Behandlingsproblemer med polycystisk ovariesyndrom (PCOS) hos kvinner

Hyper androgen syndrom hos kvinner: Ledelsesproblemer av SV Madhu!

Introduksjon:

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er trolig den mest utbredte endokrinopati hos kvinner og den vanligste årsaken til menstruasjonsforstyrrelser i reproduktiv alder. Den er preget av forekomst av polycystiske eggstokkene ved ultralydundersøkelse sammen med kliniske og biokjemiske tegn på hyperandrogenemi.

Etiologi og patogenese:

PCOS er et syndrom og ikke en sykdom. Den reflekterer flere potensielle etiologier og variable kliniske presentasjoner. I tillegg til menstruell dysfunksjon og hyperandrogenisme, kan kvinner med polycystisk ovariesyndrom også ha hypotalamus-hypofysenabnormaliteter, polycystiske ovarier på bekken ultralyd, infertilitet, fedme, og insulinresistens. Et familiemønster forekommer i noen tilfeller, noe som tyder på en genetisk komponent til uorden.

Nye fremskritt i molekylærgenetikken foreslår mulige kandidatgener for arv av syndromet, samt en mulig rolle som leptin i fedme av polycystisk ovariesyndrom. Det er mulig at en enkelt defekt produserer både insulinresistens og hyperandrogenisme hos enkelte PCOS-kvinner. Hyper-insulinemi virker ikke bare som utløseren for hyperandrogenemi og infertilitet, men også ved å stimulere plasminogenaktivatorhemmere type 1; hyperinsulinemi kan også fremme aterogenese i PCOS.

Den tilgjengelige litteraturen indikerer at insulinresistens og økt LH-sekresjon er hyppige trekk ved PCOS og kan være viktig i sin patogenese. Det er både in vitro og in vivo bevis for at forhøyet LH og hyperinsulinemi virker synergistisk for å forbedre ovarievekst, androgen sekresjon og cystdannelse av eggstokkene.

Kliniske egenskaper og diagnose:

De fleste pasienter vil søke lege på grunn av:

en. Menstruasjonsforstyrrelser,

b. Infertilitet eller

c. Tegn på hyperandrogenemi (hirsutisme, akne og alopecia).

Disse tegn og symptomer er ofte forbundet med en familiehistorie av hyperandrogenisme og / eller PCOS. Kliniske tegn kan være subtile, og biokjemiske markører inneholder oftest en forhøyning av gratis testosteron (T) og muligens dehydroepiandrosteron sulfat (DHEAS).

Viktigheten av å diagnostisere PCOS:

Selv om PCOS er kjent for å være assosiert med reproduktiv morbiditet og økt risiko for endometrialcancer, er diagnosen spesielt viktig fordi PCOS nå antas å øke metabolske og kardiovaskulære risikoer. Kvinner med PCOS har økt risiko for nedsatt glukosetoleranse, type 2 diabetes mellitus og hypertensjon.

Kardiovaskulær sykdom antas å være mer utbredt hos kvinner med PCOS, og det har blitt estimert at slike kvinner også har en betydelig økt risiko for hjerteinfarkt. Mange lipidabnormiteter (spesielt lavtløkt lipoproteinkolesterolnivåer og forhøyede triglyseridnivåer) og svekket fibrinolyse ses hos kvinner med PCOS.

Tidlig diagnose av syndromet og nært langsiktig oppfølging og screening for diabetes og kardiovaskulær sykdom er berettiget. Det finnes en mulighet for forebyggende terapi, som bør forbedre reproduktive, metabolske og kardiovaskulære risikoer.

Kriterier for klinisk diagnose av PCOS:

en. Hyperandrogenisme med eller uten hud manifestasjoner

b. Uregelmessig menstruasjon (anovulasjon eller oligo-ovulasjon)

c. Fravær av andre androgenforstyrrelser (adrenal hyperplasi)

d. Polycystiske eggstokkene på ultrasonografi (Ikke nødvendig for diagnose, men utbredt).

De mest konsekvente funksjonene på ultralyd er tilstedeværelsen av flere små follikler eller spredt gjennom, en tett ekkogen eggstamstrom, selv om anerkjennelsen av sistnevnte er svært subjektiv.

Ledelsesproblemer:

Hos overvektige pasienter er den terapeutiske støttestøtten vektreduksjon. Anovulatorisk infertilitet behandles ved stimulering av eggløsning, laparoskopisk elektrospray eller IVF, mens pasienter med menstruasjonsforstyrrelser uten ønske om å bli gravid, bør behandles med cyklisk gestagenbehandling eller oral prevensjonsmidler for å redusere den økte livslang risiko for endometriecancer. I tillegg kan hirsutisme bli behandlet ved epilering eller anti androgenbehandling. Insulinresistens kan kreve metformin eller andre insulinsensibilisatorer som troglitazon.

Metabolske og endokrine effekter av ulike terapeutiske tilnærminger hos kvinner med PCOD:

Kosthold indusert vekttap:

Forbedring av insulinfølsomhet

Reduksjon av plasma insulin og androgen konsentrasjoner

Forbedring av atherogen risikoprofil

Restaurering av eggløsning og fruktbarhet

Narkotika Forbedring av insulinfølsomhet:

Metformin resulterer i forbedring av insulinfølsomhet, endokrine miljø og fruktbarhet. Det er imidlertid ingen ekstra effekt uavhengig av vekttap. Troglitazon resulterer i forbedring av metabolske og reproduktive abnormiteter.

Gynekologisk hormonell behandling:

Gonadotropinfrigivende hormonagonister har ingen effekt på plasmakonsentrasjonskonsentrasjoner og har inkonsekvente virkninger på insulinfølsomhet. Orale prevensiver kan føre til ytterligere forverring av insulinfølsomhet.

Vektkontroll:

Fedme kan være en viktig patogenetisk faktor involvert i utviklingen av hyperandrogenisme hos kvinner med polycystisk ovariesyndrom (PCOS). Blant flere andre mekanismer spiller hyperinsulinemi en grunnleggende rolle på grunn av sin gonadotrofiske funksjon, som har blitt vist både in vitro og in vivo.

Derfor kan vekttap forventes å ha flere gunstige effekter på kliniske, endokrinologiske og metabolske egenskaper hos overvektige kvinner som presenterer begge PCOS. Spesielt tyder vekttap på å være forbundet med en signifikant forbedring i mensesabnormaliteter, eggløsning og fruktbarhetshastigheter og med reduksjon av hyperandrogenisme, hyperinsulinemi og endret gonadotropin-pulsatil sekresjon.

Den sentrale rolle som forbedrede insulinkonsentrasjoner og insulinresistente tilstand er understreket av det faktum at lignende effekter kan oppnås ved både kort og langvarig administrasjon av metformin, et insulinreduserende legemiddel som forbedrer perifer insulinvirkning i ikke-diabetisk insulin resistente tilstander.

Det anbefales at vekttap er et første-line terapeutisk alternativ hos alle kvinner med fedme og PCOS. Svar på klomifen kan økes hos overvektige kvinner med PCOD ved å redusere insulinhatten. En seks måneders behandling med metformin kan forbedre menstruasjonssyklus og fruktbarhet hos kvinner med PCOD.

Insulinsensibilisatorer og anti-androgener i behandlingen av polycystisk ovariesyndrom:

Den heterogene opprinnelsen til polycystisk ovariesyndrom (PCOS) har blitt påvist ved flere studier. Abnormaliteter i steroidogenese og metabolisme er tilstede, men den nøyaktige koblingen mellom disse to patologiske egenskapene gjenstår å bli avklart.

I klinisk praksis har mer enn en terapeutisk tilnærming til behandling av dette syndrom blitt foreslått de siste tiårene. Fordi hyperandrogenisme og hyperinsulinemi bidrar til en annen grad til fenotypen av PCOS, har terapeutisk innsats fokusert på midler som kan behandle eller modifisere de kliniske manifestasjonene av disse lidelsene.

Antiandrogener som engangsbehandling eller kombinert med orale prevensjonsmidler, betraktes som behandling av valg for manifestasjoner av hyperandrogenemi, men det er ingen avtale om deres effekt på metabolosekvensene av PCOS (insulinresistens, hyperinsulinemi, dyslipidemi).

Videre kan forbedringen av insulinfølsomhet av insulinsensitiverende midler være terapeutisk verdi direkte og / eller indirekte i styringen av kliniske manifestasjoner av hyperinsulinemi og hyperandrogenemi.

metformin:

en. Flere studier har bekreftet at metformin kan føre til forbedringer i insulinresistens og ovarial hyper-androgenisme.

b. Resumption av normale menstruasjoner forekommer hos 91% av tidligere amennorheiske kvinner med PCOD

c. Reduserer hyperinsulinemi, insulinresistens, hyperandrogenemi og systolisk blodtrykk, samtidig som man letter normale menstruasjoner og graviditet.

d. Økt hyppighet av menstruasjon eller eggløsning hos kvinner med PCOD under behandling med metformin eller troglitazon.

e. Den ovulatoriske responsen på klomifen kan økes hos overvektige kvinner med PCOD ved å redusere insulinsekresjonen med metformin.

Det har blitt foreslått at en seks måneders behandling med metformin kan forbedre menstruasjonssyklus og fruktbarhet hos kvinner med PCOD.

troglitazon:

Nylige rapporter tyder på at insulinresistens spiller en viktig rolle i patogenesen av PCOS, og flere insulinsensibiliserende midler har blitt brukt til behandling av PCOS. Troglitazon, en av tiazolidinedionene, forbedrer ikke bare insulinfølsomhet, men også hyper-androgenisme og ovulatorisk funksjon. Troglitazon ser ut til å være nyttig i behandling av kvinner med PCOS. Videre undersøkelser er nødvendig for å vurdere effektiviteten og sikkerheten.

hirsuitism:

Siden hirsuitisme skyldes en kombinasjon av økt androgenutspresjon og økt sensitivitet av huden til androgen, innebærer medisinsk behandling enten å undertrykke ovarie (oral prevensjonsmidler OCP), cyproteronacetat, GnRH-analoger) eller adrenal androgen-sekresjon (glukokortikoider) eller blokkere virkningen av androgener i huden med androgenreseptorblokkere (anti androgener, dvs. spironolakton, flutamid, cyproteronacetat) eller 5-reduktaseinhibitorer (Finasteride).

Hos kvinner med hirsuitisme og lave eller midtre normale testosteronnivåer og normale sykluser som det ses i mildere tilfeller av PCOD, vil den mest hensiktsmessige behandlingen være med et anti androgen, f.eks. Spironolactone. Finasterid har tilsvarende effekt, som Spironolacton uten ekstra fordel. Tallrike studier har etablert effekten av spironolakton hos en rekke hirsuitismepasienter. Dette skal gis i dosering på 25-100 to ganger daglig. Man kan starte med 50 mg to ganger daglig, noe som vil resultere i betydelig forbedring innen 6 måneder. Dosering kan bli doblet til 6 måneder hvis ingen forbedring er sett.

Hos kvinner med signifikant PCOS med forhøyede testosteronnivåer og anovulatoriske sykluser, kan senking av serumtestosteron med orale prevensiver og eller cyproteronacetat være mer hensiktsmessig. Faktisk kan en kombinasjon av cyproteronacetat og Cops være mest fordelaktig hos pasienter med alvorlig PCOS. dvs. 50 mg / dag med cyproteronacetat gitt for de første 10 dagene med en OCP.

GnRh-analoger (Buserelin og leuprosilid) er dyre midler gitt s / c eller intranasale er mest nyttige for pasienter med PCOD med alvorlig ovariehyperandrogenisme og høyt testosteronnivå hvor andre legemidler kanskje ikke er effektive.

Vanligvis er disse stoffene kombinert med østrogen / progestin erstatning. En nylig studie fant ingen forskjell i effekt mellom OCPs gitt alene, GnRH alene eller en kombinasjon av de to. Uansett hva medisinsk behandling er, er det viktig å forstå at det kan ta så lang tid som 6 måneder for kvinner å merke seg en forbedring i hirsuitisme. Hvis det etter 6 måneder ikke observeres noen signifikant forbedring; enten en høyere dose eller en annen medisin skal foreskrives.

De fleste former for medisinsk behandling er effektive for å hindre hårvekst i stedet for å behandle etablerte hirsuitisme. Derfor kan kosmetisk behandling i form av barbering, plukking, voksing, kremer eller elektrolyse kombineres med medisinsk behandling for raskere forbedringer og optimal fordel og bør informeres alle pasientene. Den beste behandlingen for forbedring av hirsuitisme og androgen alopeci hos kvinner med PCOD ville være anti androgener kombinert med ovarieundertrykkelse.

Eggløsning induksjon:

Clomiphene citrate med eller uten kombinasjon med andre midler.

anbefalinger:

På grunnlag av nåværende data kan følgende anbefalinger for omsorg for kvinner med PCOS gjøres:

en. Forsiktig overvåking av kroppsvekt og ekstra rådgivning for å opprettholde normal vekt

b. Aggressiv behandling av fedme

c. Årlig screening av alle pasienter for hypertensjon

d. Baseline screening av overvektige pasienter med PCOD for fastende lipidnivåer, med behandling der indikert

e. Screening av pasienter med risiko for glukose Intoleranse (Overvekt, familiehistorie av diabetes, acanthosis nigricans) med OGTT

f. Forekomsten av brystsmerter hos kvinner med PCOD har sannsynligvis en større sannsynlighet for å være relatert til CAD enn det ville i gjennomsnittlig ung kvinne

Forebygging av polycystisk ovariesyndromutvikling hos ungdomspatienter med tidlig begynnelse av hyperandrogenisme:

Det polycystiske ovariesyndromet har en utbrudd i puberteten, med uregelmessigheter i menstruasjonssyklusen og infertilitet i voksen alder, samt generelle helsefare som økt risiko for diabetes mellitus og hjerteinfarkt. Dermed vil forebygging være viktig.

Men som spesifikke etiologiske faktorer er ikke kjent, og heller ikke spesifikk intervensjon. I fedmefag er vekttap svært viktig med gunstige effekter på de fleste aspekter av syndromet, som subjektive symptomer, infertilitet, hyperinsulinemi og relaterte metabolske avvik og langvarige helsefare.

Det er behov for godt kontrollerte, langsiktige oppfølgingsstudier på rollen som prepubertal hyper-androgenisme, hyperinsulinemi, gonadotropiner og ovarie morfologiske aspekter ved utviklingen av PCOS, og muligheter for forebygging.