Behandling av beslag under graviditet

Behandling av beslag under graviditet av Atul Prasad, Kiran Bala, KS Anand!

Introduksjon:

Kvinner med epilepsi (WWE) presenterer unike problemer som krever en ledertilnærming forskjellig fra det hos menn.

en. En delmengde av kvinner kan oppleve forverring av anfall med menses (catamenial epilepsy).

b. Antiepileptika (AED s) kan redusere effekten av hormonelle prevensjonsmidler som resulterer i uplanlagte svangerskap.

c. Fertilitetsgraden av kvinner med epilepsi er vesentlig mindre enn ikke-epileptiske kvinner.

d. Kvinner med epilepsi har større risiko for reproduktive og endokrine sykdommer som polycystisk ovariesykdom og hypogonadotropisk hypogonadisme.

e. Når kvinner med epilepsi er gravide, har de en økt risiko for forverring av anfallsfrekvens, endret metabolisme av AED s og uønskede graviditetsutfall, inkludert fosterdød, medfødte misdannelser, medfødte anomalier og utviklingsforsinkelse.

Katamenial Epilepsi:

For noen kvinner skjer anfallsfrekvensen eller overveiende skjer i en syklisk mote relatert til menstruasjon. Disse observasjonene tyder på at anfall kan være hormonelt følsomme. Kjønnshormoner tydelig påvirker cortical excitability; østrogener reduserer anfallet.

En foreslått mekanisme for disse tiltakene er en reduksjon av gamma-amino-smørsyre (GABA). Progestiner ser ut til å redusere svingende responsen. Sykliske variasjoner i østrogen og progesteron resulterer i en syklisk variasjon i beslagfrekvens hos 10 - 75 prosent av kvinnene. Kramper forekommer mer sannsynlig perimenstrualt og under eggløsning eller til tider når forholdet mellom østrogen og progesteron er høyest.

Disse svingningene varierer etter anfallstype, med partielle anfall som hyppigere under follikkelfasen og fraværsbeslag under lutealfasen. Kvinner med epilepsi ser ut til å være mer sannsynlig å ha anovulatoriske sykluser og en økning i anfallsfrekvensen under slike sykluser. Overgangsalderen er også forbundet med hormonelle forandringer preget av en markert reduksjon av østrogen og progesteron og en økning i hypofysegonadotropiner. Dessverre er lite kjent om hvordan anfall utføres av overgangsalderen.

Behandling av kattemessig epilepsi:

Det er ingen AED klart bedre for å administrere disse pasientene. Disse pasientene har en tendens til å være motstandsdyktig overfor kontroll med AEDs. Imidlertid bør AEDs maksimeres før man søker alternativ behandling. Et kombinasjonsbeslag og menstruasjonskalender må opprettholdes i 3 måneder eller mer for mønstre som skal demonstreres. Det er også nyttig hvis kvinnen kan kartlegge hennes basale kroppstemperatur (BBT) hver morgen. Hvis sykluser er ovulatoriske (som indikert ved en nøyaktig midtsyklusøkning i BBT), er undertrykkelse av sykluser med perorale prevensjonsmidler i noen måneder verdifullt.

Depo-Provera er et alternativ hvis noen forbedringer er sett med orale prevensjonsmidler, og graviditet er ikke ønsket i nær fremtid. Hvis syklusene er anovulatoriske, er en endokrin konsultasjon og evaluering for sekundær amenoré berettiget. Gitt utbredelsen og vanskeligheten ved å kontrollere katamenial epilepsi med konvensjonelle AED er det gjort en rekke forsøk på å modifisere østrogen / progesteronforholdet. Herzog et al. Har redusert anfallsfrekvens med kontinuerlige progestasjonskomplementer.

Mattson et al brukte intermitterende behandling med progestasjonssuppositorier og redusert anfallsfrekvens med 50-60 prosent. Dessverre kunne mange kvinner i begge studier ikke tolerere bivirkningene av progestogener, og en tredjedel av behandlingen ble avsluttet. Andre midler som karbonanhydrasehemmere og sløyfedriurika har blitt brukt med en viss suksess.

Antiepileptiske legemidler og hormonelle prevensiver:

Det er en misforståelse at orale prevensiver (OC) forverrer anfall. Dette er ikke sant. Effekten av hormonell prevensjon reduseres av enzyminducerende AEDs (karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, felbamat, topiramat). Hormonale prevensiver, som kommer i tre formuleringer, nemlig oral (kun østrogen-progesteron eller progesteron), subkutane implantater (levonorgestrel) eller intrauterin (Progestasert) og injiserbar (Depo-Provera). Alle formuleringer påvirkes negativt av AEDs. AEDs lavere østrogenkonsentrasjon med 40-50 prosent.

De øker også kjønnshormonbindende globulin (SHBG), og øker dermed bindingen av progesteron og reduserer dermed ubundet progesteron. Dette resulterer i en mindre pålitelig hormonell prevensjon med enzyminducerende AEDs. Lav eller minidos OC skal unngås. OC skal inneholde minst 50 Hg østrogener. Hurtig clearance av østrogener vil redusere sannsynligheten for uønskede bivirkninger fra høyt dose tabletter. Manglende implanterbare hormonelle prevensjonsmidler har også skjedd. Bruk av ikke-enzymfremkallende AED (valproat, lamotrigin, gabapentin) kan vurderes.

infertilitet:

Epidemiologiske studier har vist at epileptiske kvinner bare har 25 - 33 prosent barn sammenlignet med kvinner i befolkningen generelt. En rekke hypoteser er utviklet for å forklare dette fenomenet. Direkte effekt av anfall på hypofysisk-hypotalamisk virkning kan forstyrre eggløsning. Sterk sosialt press for å avstå fra å reprodusere kan også være en faktor. WWE har høyere frekvenser av reproduktive og endokrine sykdommer (RØD) enn forventet.

RØD er mer vanlig med temporal lobe epilepsi. Det er tilknyttet polycystisk ovariesykdom, hypergonadotropisk hypogonadisme og hypogonadotropisk hypogonadisme. Kvinner med venstre sidet ictal epileptiform foci hadde polycystisk ovariesykdom, og de med høyresidig foci har hypo gonadotropisk hypogonadisme. Kvinner med primær generaliserte epilepsier har også RØD. AEDs kan forstyrre hypothalamus hypofysen. Amenoré, ohgomenorrhea og langvarige eller uregelmessige sykluser ses i 20 prosent av WWE.

Problemet med infertilitet i WWE er tydelig komplisert. Det er trolig flere faktorer (anfallstype, frekvens og lateralisering) og AEDs som kan påvirke en enkelt pasient. Infertilitet hos et par fortjener en nøye evaluering av begge parter. For WWE-ultrasonografi for å utelukke polycystisk ovariesykdom, vil serum LH- og FSH-konsentrasjoner og en evaluering av AED-bruk bidra til å begrense fokuset på behandlingen.

Selv om det er tegn på at valproat kan påvirke fruktbarheten hos noen kvinner, er det ikke garantert å avbryte valproat i en velkontrollert person med mindre polycystisk ovariesykdom eller hypogonadotropisk hypogonadisme er påvist.

Svangerskap:

Til tross for alle potensielle vanskeligheter kan de fleste kvinner med epilepsi bli gravid og ha sunne barn. Imidlertid er deres graviditeter utsatt for flere komplikasjoner, de har større sannsynlighet for å ha vanskeligheter under arbeid, og det er en høyere risiko for uønskede graviditetsutfall. Gravide kvinner kan ha økt epilepsi

Under graviditeten har en fjerdedel til en tredjedel av kvinnene med epilepsi en økning i anfallsfrekvens. Denne økningen synes ikke å være relatert til anfallstype, epilepsivarighet eller anfallsfrekvens i tidligere graviditet. Hvis pasientene opplever forverring av anfall under svangerskapet, vil 50 prosent gjøre det ved 8-16 uker og en annen 35 prosent ved 16-24 ukers svangerskap. Man bør være forsiktig med gjentatte og gjentatte tonisk klinikkkramper.

Status epileptika, overraskende er imidlertid en sjelden komplikasjon av epilepsi. En rekke hypoteser har blitt foreslått for å forklare økningen i beslagfrekvensen sett under graviditeten (Tabell 1).

Antikonvulsive konsentrasjoner:

En viktig faktor som er ansvarlig for økt anfallsfrekvens er redusert antikonvulsiv blodkonsentrasjon under graviditet. Noen tilfeller er et resultat av manglende overholdelse uten bekymring for bivirkninger på fosteret. Disse bekymringene bør behandles før eller tidlig under graviditet og balansert mot effekter av materniske anfall på fosteret. Selv med overholdelse avtar antikonvulsive nivåer under graviditet, hovedsakelig på grunn av redusert proteinbinding. Andelen ubundet medisin øker i plasma og i en konstant dose metaboliseres raskere.

Under graviditeten reduseres totale konsentrasjoner av karbamazepin, fenytoin, valproat og fenobarbital, men bare ubundet valproat øker faktisk. Av denne grunn er det viktig at ubundne konsentrasjoner måles og at målene for terapi er basert på ubundet konsentrasjon i stedet for totale antikonvulsive blodkonsentrasjoner.

Andre faktorer som kan bidra til endringer i antikonvulsive blodkonsentrasjoner inkluderer økt lever- og renal clearance, økt distribusjonsvolum og muligens malabsorpsjon. Antikonvulsive blodkonsentrasjoner kan avta ved leveringstid, vanligvis på grunn av en ubesvart dose. Deretter må de første ukene etter leveringsdosen reduseres for å unngå giftige nivåer. Tabell 2 oppsummerer noen av farmakokinetikken til antikonvulsive stoffer under graviditet.

Andre faktorer, spesielt compliance problemer, kan også bidra til redusert. I en prospektiv studie oppdaget Schmidt et al (3) at 50 av 136 gravide WWE (37%) hadde økt anfallsfrekvens. Ved forsiktig spørsmålet var 68 prosent av disse kvinnene heller ikke kompatible eller lider av søvnmangel.

I en prospektiv japansk studie beskrev Otani (4) en økning i anfallsfrekvens hos 27 prosent av kvinnene. Halvparten av disse kvinnene var bevisst ikke-kompatible på grunn av bekymringer for effekten av antikonvulsiva på sine barn.

Komplikasjoner i mor:

Konvulsjoner er uønskede under graviditet. WWE har større risiko for obstetriske komplikasjoner under graviditeten. Flere studier har dokumentert at risikoen for komplikasjoner er ca 1, 5-3 ganger større i WWE enn kvinner uten epilepsi. Vaginal blødning er blitt beskrevet betydelig oftere i WWE enn kontroller. Nelson og Ellenberg (5) fant epileptiske kvinner å ha økt vaginal blødning, både i første og tredje trimester. Ikke overraskende har anemi blitt beskrevet dobbelt så ofte hos kvinner med epilepsi.

Hyperemesis gravidarum forekommer oftere hos disse pasientene, noe som kan komplisere samsvar med oral medisinering. Preeklampsi har blitt beskrevet hyppigere hos disse kvinnene. Arbeid og levering kan gi flere problemer for WWE. Abruptio placenta og for tidlig arbeid har blitt beskrevet hyppigere hos disse pasientene. Janz og Fuchs (6) beskrev svake uterinkontraksjoner hos kvinner som tok antikonvulsive legemidler, noe som kan forklare hvorfor intervensjoner brukes hyppigere hos disse pasientene.

Induced arbeid, mekanisk ruptur av membraner, bruk av tau eller vakuumhjelp, og keisersnitt er dobbelt så vanlig i disse WWE. Obstetrikere som administrerer disse kvinnene må være oppmerksomme på de høyere risikoene og være forberedt på å gripe inn.

Meperidin brukes ofte til postpartum smerte. Det skal brukes med forsiktighet på grunn av sin tilbøyelighet til å senke anfallstærskelen. Serum AED nivåer har en tendens til å øke i postpartum perioden, plateauing rundt 8 til 10 uker. Kvinner som har økt dosen under graviditeten, kan derfor utvikle klinisk toksisitet og må monitoreres nøye i postpartumperioden.

Komplikasjoner i avkom:

Nesten 90% av epileptiske kvinner leverer friske, vanlige babyer, men risikoen for abort, stillbirth, prematuritet, utviklingsforsinkelse og store misdannelser øker. Maternale anfall, AEDS og sosioøkonomiske, genetiske og psykologiske aspekter av epilepsi påvirker utfallet. Selv om AEDs kan forårsake betydelige problemer for fosteret, er maternelle anfall sannsynligvis farligere. Konvulsive anfall forårsaker fosterhypoksi og acidose og bære potensialet for stygt traumer mot fosteret og placenta.

Foster hjertefrekvens senkes i løpet av og i opptil 20 minutter etter en maternisk kramper, noe som antyder tilstedeværelsen av føtal asfyksi. Barnet til en epileptisk mor som opplever kramper under svangerskapet er dobbelt så sannsynlig å utvikle epilepsi som barnet til en kvinne med epilepsi som ikke kaster seg. Av de negative resultatene hos spedbarn, er medfødte misdannelser den hyppigst rapporterte og intensivt studert. Antall store fødselsskader i befolkningen er estimert til ca 2-4, 8 prosent.

Fare for fosterskader hos spedbarn av WWE er høyere (3, 5-6, 0%) og uavhengig av effekten av medisinering. Bruk av en enkelt AED øker generelt risikoen for medfødte misdannelser til 4-8 prosent. Forskere har rapportert en rate på 5, 5 prosent med to antikonvulsive stoffer, 11 prosent med tre og 23 prosent ved bruk av fire AEDs.

Rapportert risiko for medfødte anomalier med fenytoin og karbamazepin er henholdsvis 10 prosent og mindre enn 10 prosent. Studier er uenige om disse anomaliene er doseavhengige. Valproat øker risikoen for neuralrørsdefekter og andre misdannelser med 3-20 ganger, og dets teratogene effekter er doserelaterte. Disse effektene forekommer hos 1-2 prosent av pasientene på valproat. Carbamazepin er også forbundet med nevrale rørfeil, med en frekvens på 0, 5-1, 0 prosent.

Et syndrom som opprinnelig ble beskrevet som fosterhydantoinsyndrom (ansiktsdemorfi, kløft og gane, hjertefeil, digital hypoplasi og spikerdysplasi) oppstår med karbamazepin, primidon og valproat og kalles mer nøyaktig føtal antikonvulsiv syndrom. Trimetadion med svært høyt teratogent potensial er kontraindisert under graviditet og bør ikke brukes til kvinner som kan bli gravid. Fosterutvikling har vært assosiert med moderens antikonvulsive medikamentbruk.

De fleste etterforskere vurderer medfødte misdannelser og medfødte anomalier separat. Medfødte misdannelser er definert som en fysisk defekt som krever medisinsk eller kirurgisk inngrep og forårsaker stor funksjonsforstyrrelse. Medfødte anomalier er definert som avvik fra normal morfologi som ikke krever intervensjon.

Det er usikkert om disse avvikene representerer forskjellige enheter eller et spekter av fysiologiske responser til fornærmelse mot det utviklende fosteret; misdannelser i en ekstrem og uregelmessigheter på den andre.

Medfødte store misdannelser:

Eksempler på store misdannelser er nevrale rørfeil, medfødt hjertesykdom, orofacial klyv, tarmatresi og deformiteter av nyrer eller urinrør.

Hvilke av Frontline AED er mer teratogene?

Hittil foreligger ingen informasjon om hvilken av de fire hoved-AED-ene (fenytoin, karbamazepin, valproat og fenobarbiton) er de mest teratogene og forårsaker større misdannelser. Informasjonen som er tilgjengelig antyder at på forskjellige tidspunkter har hver av de fire store AED'ene blitt betraktet som mer teratogene enn de andre tre AED, men resultatene er forvirret ved bruk av polyfarmak, forskjellige doser og kombinasjoner av AED i forskjellige pasientpopulasjoner og forskjellige genotyper utsatt til AEDs.

For å komplisere ytterligere, har noen kontrollerte studier vist fravær av medfødte hjertefeil eller ingen sammenheng med slike feil med AED-eksponering i utero. Disse motstridende resultatene er bundet til å forvirre utøverens sinn om hvilken agent som skal foreskrive under graviditet.

Siden det ikke er kommet enighet om hvilken AED som er mest teratogen; Den nåværende konsensusuttalelsen er at AED som stopper anfall i en gitt pasient bør brukes. Ofte er dette det aktuelle stoffet for et gitt anfallstype og epilepsisyndrom.

Nå er det enighet om at, hvis det er mulig, bare en AED skal brukes under graviditet og at den ikke skal brukes i kombinasjon med andre stoffer (Polyterapy). I tillegg til genetisk bakgrunn er polyterapi en primær faktor forbundet med en høyere forekomst av hjertefeil, spalt leppe / gane og dysmorfi med retardasjon notert i avkom hos mødre med epilepsi.

Kvinner med epilepsi som planlegger graviditet bør informeres om de små, men reelle, risikoen for store misdannelser forbundet med AEDs og av svangerskapet hvor disse misdannelsene er tilbøyelige. (Tabell 3) Fordi i utero eksponering for trimetadion har vært forbundet med høy forekomst av alvorlige fødselsskader, fysiske anomalier, vekstretthet og mental retardasjon, anser mange at trimetadion er helt kontraindisert under graviditet.

Til slutt har ingen av de tilgjengelige rapportene til dags dato studert et tilstrekkelig stort antall kvinner med epilepsi utsatt for AED monoterapi under graviditet. Følgelig har utilstrekkelig kraft skjevet den statistiske analysen av risikovurderinger for spesifikke former for store fødselsdefekter assosiert med bestemte AEDs. Nevneren som brukes til analyse av hver AED-kombinasjon i polyterapi er enda mindre.

Medfødte mindre malformasjoner og dysmorfe anomalier:

Mindre misdannelser og dysmorfe anomalier finnes ofte sammen. Mindre medfødte misdannelser er strukturelle mangler som finnes under utvikling av et organ eller lem som hindrer eller svekker funksjonen, men ikke fører til alvorlig sykdom eller død. Eksempler er clubfoot, equinovarous og hypospadias.

Mindre dysmorfe anomalier er uvanlige morfologiske egenskaper uten alvorlig medisinsk konsekvens for pasienten. Disse er forekomster eller strukturelle endringer i overfladiske aspekter av ansiktet eller lemmer som ikke har noen primær innvirkning på funksjonen. Eksempler er hypertelorisme, epikantale bretter, bred flat nasalbro, oppturnert nesespiss, langfiltret, bred munn, roterte ører, fremtredende nakkestøtter og distal digital hypoplasia.

Prospektive mødre kommer til klinikker som allerede er informert av lepressen, og uttrykker frykt for panoply av dysmorfe egenskaper, flere mindre fysiske anomalier og skjelettdefekter så ofte som tilskrives "Antiepileptic Drug Fetal Syndrome". Tidligere ble disse dysmorfe funksjonene feilaktig utelukkende og spesifikt på fenytoin.

I 1975 ble Hanson og Smith (7) slike fenomener hos spedbarn utsatt for utero til fenytoin og doblet deres funn "fosterhydantoinsyndrom". I samme år var en lignende kombinasjon av anomalier forbundet med trimetadion og ble kalt "fostertrimetadionsyndrom".

Snart ble det rapportert om en "Primidon-embryopati". Endelig rapporterte Jones et al. (8) et mønster av misdannelse med mindre kraniofaciale defekter, fingernailhypoplasi og utviklingsforsinkelse lik den som observeres etter utero eksponering for fenytoin: et "mønster av misdannelser sett med prenatal karbamazepineksponering".

Mange forfattere har siden hevdet at det ville være mer fornuftig å plassere alle disse anomaliene under rubrikken "føtal antiepileptisk stoffssyndrom". Overbevisende bevis på at alle komponenter av mindre misdannelser og dysmorfisme er avledet fra intrauterin eksponering mot AED, har nylig blitt stilt spørsmålstegn ved Gaily og Granstrom fra Finland (9).

I en kontrollert, prospektiv studie av 121 barn født til mødre med epilepsi og i en kontrollgruppe av barn som hadde blitt undersøkt for 80 mindre anomalier på blindet måte, var enkelte anomalier som var ansett som typiske for fosterhydantoinsyndromet faktisk forbundet med mors epilepsi.

Det klareste bevis for arv ble oppnådd for epicanthus, som var sterkt forbundet med epicanthus hos moren. Av de undersøkte funksjonene var bare hypertelorisme og digital hypoplasia forbundet med eksponering for fenytoin. Resultatene tyder på at i tillegg til fenotoinets teratogene virkninger, gir en genetisk påvirkning fra mor et betydelig bidrag til utviklingen av hypoplasia.

Nesten alle typer medfødt misdannelse har blitt rapportert, og hvert antikonvulsivt stoff har blitt implicert som en årsak. Ingen antikonvulsiv medisin kan betraktes som helt trygg i svangerskapet, men de fleste av disse stoffene produserer ikke noe spesifikt mønster av store misdannelser. Utløser utero eksponering for AEDs prenatal og postnatal vekstretardasjon?

Spedbarn utsatt for AED er rapportert å være født små for svangerskapet, med et lite hode og en etterfølgende nedsatt vekst og kognitiv utvikling. Det er vanskelig å skape intraderin vekstforsinkelse (IUGR) for AED-eksponering, fordi mange faktorer kan være involvert i pre- og postnatal vekst. Noen forskjeller kan forklares av de små forskjellene i graviditetsalder, foreldrehøyde eller paritet.

Er i eksponering for en AED-nedsatt postnatal intellektuell utvikling?

Fremtidsrettede mødre spør ofte om i eksponering for AEDs tilbakestående barn er postnatal intellektuell og kognitiv utvikling. Lav fødselsvekt (<2500 g) og prematuritet har beskrevet hos spedbarn av mødre med epilepsi (IME). Gjennomsnittlige priser varierer fra 7% til 10% og 4% til 11%, henholdsvis Microcephaly har blitt demonstrert hos disse spedbarnene og forbundet med alle antikonvulsiva midler. En finsk studie (10) fant en sterkere sammenheng mellom karbamazepineksponering i utero og liten hodeomkrets enn med andre antikonvulsive legemidler.

Spedbarn av mødre med epilepsi har blitt rapportert å ha høyere grader av mental retardasjon enn kontroller. Denne risikoen økes med en faktor på to til syvfold ifølge ulike undersøkere. Ingen av disse studiene er kontrollert for foreldrenes intelligens, og selv om IQ score i 7 år mellom grupper av barn utsatt (FSIQ = 91, 7) eller ikke eksponert (FSIQ = 96, 8) for fenytoin nådd statistisk signifikans, er den kliniske signifikansen av en slik forskjell ukjent .

Det har blitt funnet at IME viser lavere score i tiltak av verbalt oppkjøp i både 2 og 3 år. Selv om det ikke var noen forskjell i fysiske vekstparametere mellom IME og kontroller, ble IME signert betydelig lavere i Bailey Scale of Infant Development s utviklingsindeks (MDI) om 2 og 3 år.

De har også utført betydelig mindre godt på Bates Brethertons tidlige språkbeholdning (p <0, 02), i Peabody Picture Vocabulary s skalaer av verbal resonnement (P <0, 001) og kompositt IQ (p <0, 01), og viste betydelig kortere gjennomsnittlengder av uttrykk (p <0, 001).

Det er tre mulige mekanismer for spesifikk kognitiv dysfunksjon hos barn av mødre med epilepsi: Subtile hjerneskade forbundet med føtal asfyksi under generaliserte kramper av moren, genetisk overførte hjerneavvik og psykososiale ulemper som begrenser partnervalg.

Fordi hyppige anfall kan begrense kvinnens valg av en partner, kan også den genetiske konstitusjonen av avkom som er forbundet med nedsatt kognitiv funksjon, bli arvet fra faren. Ukontrollert epilepsi hos moren kan også forringe foreldre og barns forhold og dermed påvirke barnets mentale og emosjonelle utvikling. Fordi anfall under graviditet, epilepsi selv og sosioøkonomiske eller psykososiale faktorer påvirker den kognitive utviklingen av barn av mødre med epilepsi, er det vanskelig å klandre en enkelt AED.

Spedbarnsdødelighet:

Fosterdød (definert som fostertap ved> 20 ukers svangerskap) ser ut til å være like vanlig og kanskje like stort et problem som medfødte misdannelser og anomalier. Studier som sammenlignet stillbirth-priser fant høyere priser hos spedbarn av mødre med epilepsi (1, 3-14, 0%) sammenlignet med spedbarn av mødre uten epilepsi (1, 2-7, 8%).

Spontane aborter, definert som fostertap som oppstår før 20 uker av svangerskapet, ser ikke ut til å forekomme hyppigere hos spedbarn av mødre med epilepsi. Studier har vist økt frekvens av neonatal og perinatal død. Perinatal dødsrate varierer fra 1, 3% til 7, 8% sammenlignet med 1, 0% til 3, 9% for kontroller.

Hemorragisk sykdom:

Et hemorragisk fenomen er blitt beskrevet hos spedbarn av epileptiske mødre. Det adskiller seg fra andre hemorragiske lidelser i barndommen, fordi blødningen har en tendens til å forekomme internt i løpet av de første 24 timene av livet.

Det var i utgangspunktet assosiert med eksponering for fenobarbital eller primidon, men er senere også beskrevet hos barn utsatt for fenenoin, karbamazepin, diazepam, mefobarbital, amobarbital og etosuximid. Prevalensstallene er så høye som 30%, men ser ut til gjennomsnittlig 10%. Dødelighet er over 30% fordi blødning forekommer i indre hule og blir ofte ikke lagt merke til før barnet er i sjokk.

Blødningen ser ut til å være et resultat av mangel på vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer II, VII, IX og X. Maternal koagulasjonsparametere er alltid normale. Fosteret vil imidlertid demonstrere reduserte koagulasjonsfaktorer og forlenget protrombin og partielle tromboplastintider.

En protrombinforløper, protein indusert av vitamin K-fravær (PIVKA), har blitt oppdaget i serum hos mødre som tar antikonvulsiva midler. Assays for PIVKA kan tillate prenatal identifikasjon av spedbarn som er utsatt for blødning.

Risiko for epilepsi hos barn av epileptiske foreldre:

Risikoen for epilepsi hos barn av foreldre med epilepsi er høyere enn i befolkningen generelt. Interessant er denne risikoen høyere (relativ risiko for 3, 2) for barn av mødre med epilepsi. Fader epilepsi ser ut til å ha mindre innvirkning på utviklingen av anfall hos barn.

Tilstedeværelsen av materielle anfall under graviditet, men ikke AED-bruk, er forbundet med økt risiko for anfall hos avkom (relativ risiko 2.4). Bevis for å støtte en genetisk komponent for anfallsutvikling hos disse spedbarnene kommer fra antennestudier i eksperimentelle dyr.

Hvis rotter med eksperimentell epilepsi er laget for å ha generaliserte anfall under svangerskapet, er deres avkom ikke mer utsatt for tenner enn rotter uten anfall under fødselen.

Risikoreduksjon av gravid kvinne med epilepsi:

De som bryr seg om kvinner med epilepsi, står overfor et dilemma. På den ene siden må anfall hindres; På den annen side må foster eksponering for antikonvulsive legemidler minimeres. Den ideelle situasjonen vil være å trekke pasienten fra antikonvulsiva midler før unnfangelsen.

For de fleste kvinner er dette ikke et realistisk alternativ. Kvinner i dag er mer sannsynlig å være ansatt utenfor hjemmet, og den potensielle forstyrrelsen av livsstilen ved anfall, som for eksempel risikoen for tap av førerkort, gjør eliminering av antikonvulsiva stoffer ikke levedyktige.

Med et antiepileptisk legemiddel er det en usikker risiko for mindre anomalier, som dysmorfe faser eller distal digital hypoplasi, av usikker langsiktig betydning.

Behandling av moren:

Skal AED bli trukket tilbake fra Kvinders Planlegging Graviditet?

Til tross for alle de ovennevnte observasjonene, representerer de identifiserte risikoene for AED under graviditet ikke en uoverstigelig barriere for deres bruk hos kvinner hvis anfall fortsetter å oppstå før og under graviditeten. Det kan heller ikke vurderes at de sjeldne risikoene (spesielt for store misdannelser) som er assosiert med AED-bruk under graviditet, anses som trivielle.

På grunn av den bevisbare naturen til bevisene som hittil er fremmet til støtte for de sjeldne teratogene virkninger av de fire store AED, kan deres tilbaketrekning hos pasienter som planlegger graviditet som har vært fri for anfall i minst 2 år, bli vurdert. Langsom tilbaketrekking i løpet av 3-6 måneder kan gjøres trygt med tett poliklinisk og klinisk klinisk og EEG-overvåkning hos 25% -30% av kvinner som planlegger graviditet.

Hos gravide er en høy andel av fødselsdefekter forbundet med polyfarmak, og derfor bør man forsøke å krysse over fra polyfarmacy til førstevalgs monoterapi før unnfangelsen. Når terapeutiske plasmanivåer av det aktuelle legemidlet er nådd, bør dosen av andre legemidler gradvis reduseres. I ca 36% av tilfellene med tilbaketrekning av polypharmacy, kan vellykket kontroll oppnås ved monoterapi.

Dessverre er det ikke mulig å studere AED-tilbaketrekning hos kvinner som planlegger graviditet og under graviditet. Likevel kan resultatene av AED-tilbaketrekning i epilepsipopulasjonen som har oppnådd kontroll, veilede oss i tilbaketrekking av AEDs hos kvinner som planlegger graviditet.

Tilbakeslag av anfall oppstod etter at AED ble trukket tilbake hos 17-30% av pasientene hvis anfall hadde blitt fullstendig undertrykt i 2-5 år med AED-behandling. Risiko for tilbakefall øker når historien inkluderer klonisk tonisk klonisk krampe, langvarig anfall eller status Myoclonus og når anfallskontroll er oppnådd med 2-3 AEDs.

Klart bør vi være tøft, om ikke forsiktig, ved å trekke AED-behandling fra kvinner som planlegger graviditet hvis deres historie inneholder de ovennevnte risikofaktorene.

Skal folsyre bli gitt som supplement før konsept?

Hvorvidt folattilskudd gitt før og tidlig i svangerskapet forhindrer nevrale rørfeil hos spedbarnene av AED-behandlede kvinner med epilepsi, er ennå ikke bestemt bestemt. Rapporter fra eksperimenter i dyr og studier av kvinner uten epilepsi antyder imidlertid at folattilskudd før og under graviditet kan være forsiktig.

Nylige resultater fra MRC (Medical Research-Council) (11) vitaminstudie (kvinner med epilepsi ble utelukket fra denne studien), har fast etablert folsyretilskudd som starter før graviditet kan ha en 72% beskyttende effekt for å forhindre nevralrør defekter (anencephaly, spina bifida og ancephalocoele) hos kvinner med høy risiko for å ha et foster med en nevrale-rørfeil. Ingen lignende studier har blitt utført hos kvinner med epilepsi med høy risiko for å ha et foster med en nevralrørsdefekt.

Tilbyr prenatal diagnose:

I mange kvinner med epilepsi utgjør tonisk klonisk og hyppige komplekse partielle anfall en fare for pasienten. For disse kvinnene kan AED-behandling ikke unngås. Under slike omstendigheter bør de mulige teratogene risikoene for den spesifikke AED veies mot typen og alvorlighetsgraden av pasientepilepsi. Pasientens holdning til amniocentese og mulig avslutning av graviditet må vurderes og diskuteres så tidlig som mulig, dersom det oppdages et alvorlig misdannet foster i etterfølgende tester og undersøkelser.

For noen pasienter, spesielt de med en familiehistorie av nevrale rørfeil, er risikoen for nevrale rørsvikt i avkom relatert til mors valproatbehandling (1-2%) eller carbamazepinbehandling (0, 9% -l%) rettferdiggjør behandling av erstatningen av disse stoffene med en annen AED, slik som clonazepam. Et føtale benzodiazepinsyndrom er blitt beskrevet, men ufullstendig informasjon eksisterer om clonazepam, når det brukes som monoterapi, er teratogent.

Hvis anfall bare reagerer på Valproate eller Carbamazepin, bør doseringen av enten legemiddel reduseres til et minimum og folsyre-kosttilskudd gitt for å sikre tilstrekkelig blodfolatnivå. Prenatal diagnose med amniotisk væskeanalyse av alfa-fetoproteiner (AFP) ved 16 uker og ultrasonografi ved 18-19 uker bør tilbys. Noen uenighet er fortsatt om hvorvidt amniocentese for AFP-kvantisering bør tilbys rutinemessig, og om det skal utelukke serum AFP-bestemmelser. Noen sentre foretrekker amniotiske væskebestemmelser til serummålinger, fordi sistnevnte kan savne 20-25% av nevrale rørfeil.

Andre hevder at risikoen for neuralrørsdefekter er mindre enn 1% når både serum AFP-verdien og resultatene av en ultralydsskanning er normale. Dette bør veies mot 1% risiko for abort i forbindelse med amniocentese.

Tilnærmingen argumenterer videre at høyoppløselig ultrasonografi i hendene på en erfaren undersøker kan oppdage mer enn 94% av nevrale rørdefekter, og at amniocentese bør reservert for pasienter med forhøyede serum AFP-nivåer eller for dem som en ultralydsskanning ikke utelukker en nevral rørfeil med noen pålitelighet.

Med andre AED s, for eksempel fenytoin og fenobarbiton, garanterer risikoen for slike misdannelser som hjertefeil og ansiktsløp også tilbudet om prenatal diagnose ved Ultrasonography 21-24 uker. Ifølge eksperter kan en fire kammersyn på 18-19 uker utelukke mange hjertesvikt som er uforenlige med livet, og en unormal diagnose av fosterkardiale defekter krever bruk av fargedopp-bildebehandling. Bilateral radial aplasi, en sjelden, men spesifikk effekt av Valproat-terapi, kan også bli diagnostisert av Ultrasonography.

Med hensyn til fenytoin antyder foreløpige bevis at det er mulig å identifisere foster med økt risiko for fenytoininducerte medfødte misdannelser, inkludert nedsatt intellektuell utvikling ved å måle epoksidhydrolaseaktivitet i føtale amniocytter. En slik fremgangsmåte krever cellekultur av amniocytter oppnådd under amniocentese.

Arbeid, levering og fødsel:

De fleste kvinner med epilepsi har normal vaginal levering. Truselen om fosterakse som skyldes gjentatte toniske kloniske anfall eller konvulsiv status epilepticus under arbeidskraft kan rettferdiggjøre en valgfri caesarisk seksjon. Raskt caesarisk seksjon bør utføres når gjentatte tonisk-kloniske kramper ikke kan kontrolleres under arbeid, eller når moren ikke er i stand til å samarbeide under arbeid på grunn av nedsatt bevissthet under gjentatte fravær eller komplekse partielle anfall.

Konvulsive anfall under fødsel og fødsel bør behandles raskt og administreres best av intravenøse benzodiazepiner. Intravenøs Lorazepam foreslås som et stoff av valg for å stoppe hyppige anfall under arbeidskraft. Uenighet gjelder for hvorvidt fenytoin skal brukes til å stoppe gjentatte krampe under arbeid, fordi fenytoin hemmer myometrisk sammentrekning og kan forlenge arbeidskraft.

Majoritet anser det for å være forsiktig å administrere Vitamin K1 (20 mg / dag) profylaktisk til den AED-behandlede moren i den siste måneden av svangerskapet. Den nye Born skal motta 1 mg Vitamin K1 IM ved fødselen som et profylaktisk mål. Dødelighet fra denne postnatal blødningsforstyrrelsen er høy (> 30%), fordi intern blødning i buk- og pleuralhulen oppstår innen de første 24 timene og blir ikke lagt merke til før spedbarnet er i sjokk.

Ledningsblod vil vise reduserte nivåer av koagulasjonsfaktorer og forlenget protrombin og partielle tromboplastintider. Dersom noen av koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X faller under 25% av normale verdier, vil intravenøs administrering av frosset plasma bli nødvendig.

AED er under Puerperium:

Hvis AED doser økes under svangerskapet, må de returneres til før graviditetsnivået i de første ukene av Puerperium, for å unngå toksisitet. Narkotika nivåer må kontrolleres periodisk i minst de første 2 månedene etter levering

Alle de fire frontlinjene AED s (Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbitone og Valproat) samt Primidone, Ethosuximide og Benzodiazepiner er målbare i morsmelk. Antikonvulsive midler utskilles i morsmelk og inntas av spedbarnet. Sedasjon og hyperirritabilitet er rapportert. Spedbarn kan vise tilbaketaksreaksjoner fra fenobarbital etter laktaseksponering.

Verdenshelseorganisasjonens arbeidsgruppe for menneskelig laktasjon og American Academy of Pediatrics er uenige om sikkerheten til morsmelk som inneholder Ethosuximide, noe som kan forårsake hyperexcitability og dårlig suging. Kjente helsemessige fordeler av morsmelk sannsynligvis oppveier potensielle, subtile og teoretiske effekter av AED på nervesystemet.

Noen ganger forekommer anfall for første gang under graviditet. Graviditet har liten effekt på bruk av diagnostiske undersøkelser og behandlingshensyn. De vanligste årsakene til anfall i barnefag er idiopatisk epilepsi, traumer, medfødte defekter, neoplasma, hjernehinnebetennelse, intracerebral blødning og toksisitet i stoff eller alkohol.

I tillegg foreskriver graviditet visse forhold, for eksempel eclampsia, vannforgiftning, trombotisk trombocytopenisk purpura, sinus eller kortikal venøs trombose og fostervannembolus. Vanlige iatrogene årsaker inkluderer hyponatremi som er sekundær til intravenøs væskeinfusjon i løpet av intrapartumperioden, og bruk av epidural eller foreldreanestetika.

En enkelt førstegangsbeslagløsning innen få minutter kan vanligvis administreres akutt uten antikonvulsiva midler. Når legen bestemmer årsaken til anfallet og om det er sannsynlig at flere anfall er sannsynlig, kan behovet for antikonvulsiv medisinering bli vurdert. Det er ingen spesielle hensyn under graviditet ved behandling av potensielt dødelig generalisert konvulsiv status epilepticus. Valget av første antikonvulsive diett forblir kontroversielt.

Leger er enige om at kjennskap til et bestemt behandlingsregime og dets hurtige anvendelse generelt har den beste sjansen for suksess. Monoterapi med fenobarbital eller Lorazepam og kombinert terapi med fenytoin er effektive.

Eclamptic Encephalopathy:

Preeklampsi (Toxemia Gravidarum) og eclampsia forblir de viktigste årsakene til moral perinatal morbiditet og død. Ødem, Proteinuri og hypertensjon etter 20 ukers svangerskap karakteriserer preeklampsiets syndrom. Epileptiske beslag og denne preeklamptiske triaden består av eclampsias syndrom. Definere begrepene preeklampsi og eclampsia på denne måten forenkler en kompleks lidelse.

Viktige og vanlige manifestasjoner, som for eksempel leverblødning, spredt intravaskulær koagulasjon. Abruptio placentae, lungeødem, papilledem, oliguri, hyperrefleksi, hodepine, hallusinasjoner og blindhet virker relativt neglisjert i denne definisjonen. Av og til kan eclamptiske anfall prege den kliniske triaden av preeklampsi.

Preeklampsi utvikler seg i ca. 4-8% av graviditetene i prospektive studier. Eclampsia står for nesten halvparten av intrakranielle blødninger og nesten halvparten av cerebrale infarcts i svangerskapet og Puerperium på franske sykehus. I USA er tallene henholdsvis lavere, 14% og 24%.

Vi mangler en bestemt laboratorietest for denne lidelsen, og forståelsen av patogenesen forblir ufullstendig. Genetikere har tilknyttet preeklampsi med en molekylær variant av angiotensinogengenet og foreslår en mulig genetisk predisponering.

Noen forfattere Postulat som skader på føtal-placenta vaskulær enhet (for eksempel mangelfull placentasjon) kan frigjøre produkter giftige for endotel som forårsaker diffus vasospasme og organskade Ingen av disse teoriene forklarer tilfredsstillende tendensen til preeklampsi eller eclampsia for å påvirke primært unge Primagravid-kvinner.

Forhold som anses å plassere kvinner med økt risiko for preeklampsi inkluderer multifetal gestasjoner, tidligere preeklampsi, insulinbehandlet diabetes mellitus og kronisk hypertensjon.

Ved obduksjon er det cerebralt ødem, hypertensiver Encephalopathy Subarachnoid, sub cortical og Petechial hemorrhages, og infarkt av flere områder av hjernen og hjernestammen.

De occipital lobes, parietal lobes, og vannområdene skader mest lett. Selv om noen av disse lesjonene kan forårsake anfall, kan pasienten ikke kveles. Denne observasjonen hans førte til kritikk at definisjonen av eclampsia utelukkende på grunnlag av et anfall er for restriktiv.

To teorier konkurrerer om å forklare genesis av cerebral sykdom. Forhøyet blodtrykk kan overvinne beskyttelse som vanligvis tilveiebringes av den prekapillære arteriolære sfinkteren. Tap av autoregulering fører da til brudd på skjøre kapillærer, noe som resulterer i ringblødninger og trombose. Alternativt kan diffus cerebral endoteldysfunksjon utfelle generalisert cerebral vasospasme, som produserer den samme patologi.

Størrelsen av blodtrykkshøyde og mengden Proteinuria definerer alvorlig preeklampsi. Omtrent 4-14% av preeklamptiske graviditeter utvikler et syndrom kalt HELLP - et akronym for hemolyse, forhøyede leverenzymer og lave blodplater.

HELLP-syndromet har blitt ansett som en form for alvorlig preeklampsi med høy frekvens av maternell og føtal skade. Pasienter klager over ubehag, kvalme, høyre øvre kvadrant smerte og oppkast. Av og til presenterer HELLP syndrom uten triad av preeklampsi og anses som en separerbar klinisk enhet.

Vanlig terapi for preeklampsi involverer forventningsfull behandling og antihypertensive medisiner. Et systolisk trykk høyere enn 169 mm Hg eller et diastolisk trykk større enn 109 mm Hg betraktes som alvorlig.

En gjennomgang av verdenslitteraturen om terapi fant støtte for behandling av alvorlig hypertensjon med hydralazin, labetalol eller nifedipin. For mildere hypertensjon (systolisk trykk> 140 mm Hg, eller diastolisk trykk på 90 mm Hg), anses metyldopa som førstelinjebehandling, og labetalol, pindolol, oksprenolol og nifedipin er andrebehandling.

Alvorlig preeklampsi, eclampsia eller HELLP syndrom krever endelig behandling. Alle svangerskapsprodukter må fjernes fra uterus ved vaginal eller keisersnitt. Vanligvis blir kvinner levert innen 24-48 timer med presentasjon.

Parenteralt magnesiumsulfat brukes i stor grad til å behandle symptomer på alvorlig preeklampsi mens den venter på levering. I en stor klinisk studie ble kvinner presentert for levering med graviditet - indusert hypertensjon gitt enten fenytoin eller magnesiumsulfat.

Blant kvinnene som fikk magnesium, utviklet færre anfall (Lucas et al. 1995) (13). I en egen analyse av kvinner med eclampsia reduserte magnesiumsulfat tilbakevendende kramper bedre enn regimer ved bruk av enten diazepam eller fenytoin (Eclampsia Trial Collaborative Group 1995) (14). Handlingsmekanismen forblir uklar.

Den mest sammenhengende teorien antyder at magnesiumsulfat påvirker patogenesen av cerebral sykdom som resulterer i anfall, i stedet for å fungere som alle antikonvulsive stoffer selv. Vanligvis fortsetter stoffet i en dag etter levering. Antiepileptiske midler som vanligvis brukes til å forebygge og kontrollere eclamptiske anfall inkluderer barbiturater, fenytoin og benzodiazepiner.

For noen kvinner kan trombocytopenisk purpura og hemolytisk uremisk syndrom overlappe eller komplisere toxemi og HELLP syndrom. Død og alvorlig rieurologisk sykdom er vanlig. Det kan bli bedre overlevelse ved bruk av plasmotransfusjon og plasmaferes.

Lavdosisapirin for å hindre eclampsia var effektiv i småforsøk, men større studier av kvinner med høy risiko for preeklampsi viste ingen fordel for acetylsalisylsyre 60 mg daglig (Caritis et al. 1998) (15). Noen forskere hevder at kombinasjonen av acetylsalisylsyre med ketanserin, en selektiv serotonin-2-reseptorblokker, kan forhindre preeklampsi hos kvinner med hypertensjon diagnostisert før 20 ukers svangerskap (Steyn og Odendaal 1997) (16).