Maniske Depressive Psykoser: Typer og Forklaring av Manisk Depressiv Psykose

Maniske Depressive Psykoser: Typer og Forklaring av Manisk Depressive Psykoser!

B liven (1972) opines at 1970-tallet kan beskrives som alder av melankoli som affektive forstyrrelser, observeres økende i rask hastighet i den vanlige befolkningen.

Image Courtesy: upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/38/Vincent_Willem_van_Gogh_002.jpg

Livets harde virkelighet har ødelagt mange ideer, ambisjoner og ambisjoner for moderne mennesker. Dermed opplever den enkelte i dag stadig alvorlig trussel mens de kjemper for eksistens.

Dette fører til kontinuerlig frustrasjon, og etter hvert blir frustrasjonstoleransen også avtagende. Folk har blitt mer intolerante og utålmodige. Raske og plutselige endringer i levevisen og manglende evne til å tilpasse seg disse endringene har ført til økt forekomst av depresjon og også i antall selvmordsforsøk.

Mani og depresjon kommer under affektive forstyrrelser i henhold til DSM III klassifisering, som fremdeles er i en utkaststadie. I følge klassifiseringen av affektive psykoser av DSM II, anses man å være depressive. Psykoser anses å være den vanligste samt viktige psykisk lidelse.

Manisk Depressiv Psykoser:

Begrepet maniske depressive psykoser ble introdusert av Kraepelin (1911) for å karakterisere forstyrrelser av påvirkning, enten av elation eller av depresjon. Det er hovedsakelig en forstyrrelse som påvirker dvs. lidelse i det følelsesmessige aspektet til personen som ingen fysiologisk patologi har blitt lagt merke til, mens skizofreni primært er en tankeforstyrrelse. Maniske depressive psykoser kalles også cyklidpsykoser når det preges av perioder med spenning og depresjon alternativt.

Farlet (1884) anerkjente for første gang en gruppe symptomer og kalte dem Manco, Melancholia. Fartett junior uttalt at denne typen lidelse er generelt arvelig i naturen. Falret og Baillanger beskrev mani og depresjon som to uavhengige sykdommer i samme organisme. Kahlbaum (1882) understreket at fasene Mania og depresjon eller melankoli ikke er to separate typer psykisk lidelse, men som to stadier som forekommer i samme sykdom.

Kraepelin (1896) ga et ytterligere bidrag til maniske depressive psykoser ved å se den periodiske og sirkulære sindssykdom, enkel mania melankoli og en rekke tilfeller av forvirring og delirium kommer også under den affektive lidelsen.

Han hevdet at alle disse forholdene representerte en enkelt sykelig prosess, og de forskjellige faser kunne lykkes og erstatte hverandre. I samme pasient kan mani og melankoli gå sirkulær. Imidlertid, som rapportert av Shanmugam (1981) "I den reviderte versjonen av DSM-III som for øyeblikket finnes i en utkastform, foreslås det kun tre kategorier. De er manisk lidelse, depressiv lidelse (både kalt unipolar affektive lidelser) og bipolar affektiv lidelse.

Den siste navnet dekker de alternative episoder av mani og depresjon. Stress, som en gang ble vurdert som en viktig differensieringsfaktor, er utelatt; Det neurotroposykotiske skillet og kategorien involusjonelle melankoli er blitt bortkastet. "

Dermed kan på grunnlag av klassifiseringen av DSM III, maniske depressive psykoser klassifiseres i tre undertyper.

1. Manisk type. Det karakteristiske trekk ved denne typen er overdreven elation.

2. Depressiv type. Det er hovedsakelig preget av alvorlig depresjon.

3. Sirkulær eller blandet type. Den sirkulære typen er preget av veksling og depresjon.

Maniske depressive psykoser er ganske vanlig affektiv lidelse. Dette støttes av rapporten fra Duke og Nowicki (1970) at 70.000 maniske depressive personer ble tatt opp til psykiatriske opptak i løpet av det året, kvinner pasienter utover menn i forholdet 2 til 1 i denne lidelsen.

Hertug rapporterer at mens schizofreni er mer vanlig funnet i de lavere klassene, er affektive psykoser mer vanlig funnet blant de øvre lagene i samfunnet. Igjen rapporter viser at 58 prosent av tilfellene av den maniske formen for affektive forstyrrelser forekommer hos unge voksne mellom 20 og 35 år.

Maniske depressive psykoser kan være av to typer, unipolar og bipolar. I unipolar psykoser blir citer maniske symptomer eller depressive symptomer funnet. I bipolar psykoser kan mani og depresjon forekomme i en sirkulær form.

1. Manisk type:

En manisk pasient er veldig optimistisk, høy i ånder og full av liv. Det er generell spenning, og den enkelte er full av aktivitet og dermed altfor mobil. De generelle symptomene på maniske stadier er overveiende emosjonell m6od, følelse av høy optimisme, og fart på tankeprosessen, overdreven psykomotorisk aktivitet. Han mangler evnen til å konsentrere seg, dommen er svekket og vrangforestillinger finnes ofte.

Symptomene på manisk scenen kan klassifiseres under følgende hoder:

(a) Overdreven psykomotorisk aktivitet:

Pasienter som lider av mani vil gjerne gjøre en form for aktivitet for å si 20 timer om dagen. De kan ikke sove, og de kan heller ikke slappe av. Enhver tanke som oppstår i deres sinn, blir omgående forvandlet til arbeid. De kan ikke holde seg til et bestemt arbeid eller en jobb.

De skifter vanligvis raskt fra en tanke eller oppgave til en annen uten å fullføre den første. Anta for eksempel at han trener Math eller gjør snekkerarbeid; umiddelbart kan ideen om å lese en bok eller spille et musikkinstrument komme til syne. Dermed starter de forskjellige typer arbeid, men fullfører ingenting. Det er faktisk en dramatisk økning i gesturing, grimicking og generell bevegelse.

Når de innrømmes til sykehusinnleggelse, prøver de noen ganger å kysse legen, sykepleier eller syng eller dans her og der og gi mye lyd. Noen ganger prøver de til og med å stoppe legen eller sykepleieren. Selv om de bruker mye energi på dette, blir de aldri trøtt.

(b) Flyten av ideer:

Overflødig med ulike typer ideer og tanker blir pasienten uoppmerksom og det er raskt skift av oppmerksomhet. Når tanken på ideer og tanker kommer samtidig, mangler de konsentrasjonsmakt. På grunn av forvrengning av tankeprosessen blir ufullstendige setninger uttalt og ord gjentas.

(c) Følelsesreaksjoner:

De maniske pasientene er ekstremt jolly, lykkelige, lykkelige, aktive og glade. De føler seg som om de er i rosens seng; i toppen av deres navn og berømmelse. De nøler ikke med å være vulgært kledd, bruk uanstendige ord. De er ofte aggressive. Hvis de er litt plaget, fornærmet eller ikke lov til å oppfylle deres ønske, blir de veldig strenge, aggressive og voldelige. Ofte argumenterer de og hevder. Men på tross av deres anti-kvaliteter kan folk liker dem på grunn av deres jolly natur. Diverse symptomer

Irritabilitet, mangel på innsikt, mistanke, vrangforestillinger og hallusinasjoner er til stede i noen grad, selv om vrangforestillinger er kortvarige. Oppfattelsen er feilaktig og uforsiktig. På grunn av dårlig oppmerksomhet og distraksjon oppstår minnevansker.

På grunn av overdreven spenning hele tiden, taper pasienten sin appetitt. Deres feil dømmes av overdreven optimisme og overdreven selvtillit. Selv om slike pasienter innser at de er hyperaktiv og ganske spent hele tiden, er de ikke enige om at de er psykotiske og unormale. De tvert imot tar det for gitt at legen og sykepleieren er unormale og ikke de. De anser deres sykehusinnleggelse som unødvendig og ubrukelig.

Maniske reaksjoner kan deles inn i tre typer:

1. Hypo Mania

2. Akutt mani

3. Delirious Mania.

Disse tre typer reaksjoner har de vanlige symptomene som er beskrevet ovenfor. Imidlertid varierer de kun i grad av spenning. Faktisk er det ingen klar forskjell mellom disse stadiene.

1. Hypo mani:

Det er den mildeste variasjonen og den minst alvorlige typen preget av mild form for manisk reaksjon der personen ikke ser ut til å være ute av kontroll, men ser ut til å være i et godt humør. Cohen (1975) rapporterer et forhøyet humør et presset talemønster der ord kommer ut raskere enn personen kan si dem og økt motoraktivitet. Men snakkene er aldri sammenhengende

Elasjon og idéflyging finnes bare i en moderat grad og er ikke sterkt utviklet.

Pasienten føler seg ekstremt glad, har sterk tillit til seg selv. Han føler at han kan gjøre alt bedre enn noen andre. Han skjønner imidlertid sin posisjon i samfunnet, og oppfører seg ikke på en måte som ville kollidere seg med sine medmennesker i samfunnet.

Han viser egoisme og monopoliserer i diskusjon, gir dogmatiske synspunkter, skifter fra et emne til et annet, plutselig og viser ideer når det begrunnes med. Han er intolerant av kritikk, blir sarkastisk og uhøflig.

Han kan overkaste seg sex og drikke. Han er noen ganger arrogant og klager mot offiserer, strid med dem. Det mest slående symptomet på en hypo-galning er rastløshet. Han er ekstremt mobil. Det er imidlertid ingen bevissthetsklokke. Hans ide om tid, sted og person er riktig, og det er ingen tegn på vrangforestilling og hallusinasjon. Hans tale er sammenhengende og hans minne er intakt.

Ifølge Cohen (1975) "snakker han lett, vinnende, humoristisk og han snakker og snakker og snakker. Han er varm, så vennlig og så ubemannet intim og unwelcomely personlig ............... .. Han er konstant på farten og ser aldri ut til å trette. Bare når man blir hos ham, blir man oppmerksom på sin distraherbarhet, utålmodighet og intoleranse når han ikke ønsker det. Umiddelbart gratulert, impulsive og dårlig betraktede handlinger av usømmelig selvtillit og blindt bort fra patentproblemer. "

2. Akutt mani:

I dette stadiet, uten noen tidligere hypomanisk stadium, skjer en plutselig akutt spenning. Elation, idéflyt og overaktivitet er mer uttalt og intens i akutt mani-scenen i forhold til hypomani-scenen. Det er også noen bevissthetsklikk med disorientasjon og stor impulsivitet.

Dermed har Duke og Nowicki (1979) med rette sett: "I akutt mani er egenskapene til hypomani tilstede, men i større grad. Stemningsforstyrrelsen er vanligvis veldig tydelig for andre. Den akutte galningen kan ordne klokt, plage, lage blasphenous kommentarer, synge vanvittige sanger og bevege seg mye ".

"Personen med akutt mani synes ikke å bry seg om andres rettigheter og kan lese voldsomt mot de som blander seg. Ofte helles ideer i en strøm, hvor hallusinasjoner og vrangforestillinger blir fritt kommunisert ".

Den akutte mani har en følelse av overlegenhet og han bestiller alle. Selv om han er ganske homofil og glad, er perioder med irritabilitet og sinne hyppige. Pasienten blir til tider aggressiv.

Det er en enorm ideutvikling som senere kan føre til usammenheng. Hallusinasjoner, selv om det kan være tilstede noen ganger, er forbigående i naturen. Forstyrrelser i søvn kan være en av de viktigste symptomene.

Den akutt mani er veldig rastløs og mobil og kan ikke sitte på et bestemt sted for en stund. Hans humør er vanligvis opphisset. Han kan synge, danse og gi humoristiske taler. Misidentifikasjon er tydelig. Språket er fullt av slanger og snakk er usammenhengende. Den akutte galningen er normalt ikke klart orientert over tid og miljø. Oppmerksomheten er distraheret. Han legger merke til hva han ser og kommenterer det. Innsikt og dommer er også i noen grad svekket.

3. Delirious mani:

Delirious mania ble først beskrevet av Luther Bell (1949) og så kjent som Bells mani. Det er den ekstreme scenen. Det kan enten oppstå etter at man har gått gjennom hypomani eller akutt mani, eller det kan oppstå uavhengig av disse to stadiene.

I tillegg til forekomsten av de fleste maniske symptomer i ekstrem grad, finnes det flere symptomer i disse stadiene. De er totalt tap av kontakt med virkeligheten, voldsom auditiv og visuell hallusinasjon og vrangforestillinger. Pasienten har også hyppige problemer med å kontrollere blære og tarmfunksjoner.

De er helt bekymrede for omgivelsene, og det er ganske vanskelig å håndtere slike pasienter. De er over energiske og overtalende. De er uforsiktige om deres personlige vaner og bruker ofte uanstendig språk.

I den dårlige scenen er pasienten så spent, at han bare kan holdes fast av en kraftig hypnotisk tilstand. De er ekstremt mistenkelige og samarbeider aldri med behandling. Det merkeligste faktum er at de aldri innser at de er syke og tvert imot klandre legen for å behandle dem.

2. Depressiv type:

Depresjon er antitese av mani. Mens maniske scenen er preget av elation, er depressive scenen i motsatt ende av følelsen kontinuum. Pasienter med depressiv stemning viser tap av energi og interesse, skyldfølelse, konsentrasjonsproblemer og tap av appetitt. Tanker om død og selvmord reiser seg veldig ofte da de anser livet for å være meningsløst og ubrukelig.

Kraepelin beskrev også en type depresjon som startet etter overgangsalderen hos kvinner og under sent voksen alder hos menn som er kjent som "Involusjonell Melankoli". Unipolar depresjon er funnet rundt 20 prosent hos kvinner og 10 prosent hos menn. Levetiden forventet å utvikle bipolar lidelse er omtrent 1 prosent hos både menn og kvinner. Vanligvis får 20-25 prosent av pasientene som har stor depresjon, behandling.

Det har blitt observert at unipolar depresjonsprevalensen er større hos kvinner enn menn på grunn av flere faktorer. Fødselsfødt og relaterte faktorer, hjelpeløshet på grunn av sosiale forhold, hormonell innsats, større stress på grunn av dårlige sosiokulturelle forhold, samfunnsholdning mot kvinner generelt og undertrykkelse av samfunnet er noen av hovedårsakene til slik unipolar depresjon hos menn. Det faktum at kvinner ikke kan uttrykke sine frustrasjoner, følelser og fiendtlighet åpenbart som menn fører til større undertrykkelse og undertrykkelse og dermed mer depresjon.

Sykdommen starter hos 50 prosent av pasientene mellom 20-50 år. Selv om rase ikke ser ut til å ha noen spesifikk effekt på unipolar lidelse, har den sivile statusen. Unipolar depresjon i stort sett ses mer i skilt eller reparert personer og personer som ikke har nært forhold. Det synes ikke å være nært forhold mellom sosial klasse og unipolar depresjon.

Pasienten er stille og morse og tenker bare på døden. Han har skyldige følelser om sine tidligere gjerninger og er vanligvis mislykket i å nå et mål. Ofte synes selvmordstanker i hans sinn, og det er det viktigste symptomet.

Den type psykisk lidelse som mest sannsynlig er forbundet med selvmord, er depresjon av den angstfulle agitated typen karakterisert ved hypo-condriacal kroppslige vrangforestillinger og livløsheten i eksistensen. Den psykotiske depresjonen er også preget av besettelse, forvirring av forfølgelse og auditiv hallusinasjon av selvtillitskuld. Ekstremt deprimert stemning, mental og fysisk treghet er andre vanlige symptomer.

Ifølge hertug, i noen andre tilfeller, uro; Frykt og agitasjon kan bli funnet. Symptomer på depresjon kan vurderes i henhold til ulike kliniske skalaer som den som ble utarbeidet av Zung (1965).

I henhold til graden av alvorlighetsgraden kan depressivstadiet også klassifiseres i 3 typer.

1. Enkel depresjon

2. Akutt depresjon

3. Depressiv støper.

Vanskeligheter med å tenke, depresjon og psykomotorisk retardasjon er de vanlige symptomene i disse kategoriene. Dessuten kan vrangforestillinger, hallusinasjoner, forfølgelsesegenskaper og irritabilitet etc. bli tilsatt. Depresjonen er imidlertid ikke ledsaget av angst.

De viktigste symptomene på depressive stadium kan beskrives på følgende måte.

(a) Inaktivitet:

Det er fravær av initiativ, energi og iver for å gjøre noe. Pasienten mangler vilje og styrke. Så pasienten forblir i sengen i en lengre periode. Forverringen er så forverret at han krever at noen skal hjelpe ham med å stå opp. Personen blir en komplett misfit og kan ikke gå hvor som helst eller gjøre noe. Han trekker seg helt ut av omverdenen og liker å passere sin tid stille, alene. Han snakker meget mindre og gir svar på ethvert spørsmål i et ord eller to.

Den depressive pasienten klager ofte på tannlammelse og manglende evne til å konsentrere seg. Minne er tapt, tankeprosessen er uorganisert. Originalitet og selvuttrykk er ødelagt.

(b) Følelsesmessige reaksjoner:

Så langt som den følelsesmessige reaksjonen til. depressiv pasient er bekymret han er alltid funnet å være dyster og elendig. De antar at livet skal være så håpfullt og elendig at de noen ganger bestemmer seg for å kvitte seg med denne såkalte ekkel verden ved å begå selvmord, og noen av dem faktisk forsøker det. De er alltid dystert. Så glede og humor har ingen betydning for dem.

(c) Imsomnia:

Søvnløshet finnes vanligvis i en depressiv pasient. Pasienten klager over dårlig fordøyelse, dårlig helse etc.

(d) Innsikt:

Depressive pasienter innser at de er psykisk syke og ofte søker frivillig behandling.

e) graden av depresjon

Det spenner fra milde tilfeller til dumme forhold. Pasienten er noen ganger så deprimert at han føler at hans vanvidd ikke kan helbredes.

1. Enkel depresjon:

Det er mildeste form for psykotisk depresjon. Den viktigste egenskapen er generelt tap av interesse for mental og fysisk aktivitet. Aktivitetsnivået og funksjonene til en enkel depressiv pasient bremser ned i omfanget av å finne vanskeligheter med å gjøre enkleste arbeider som å spise.

Sosial samhandling og samtale er på minimumsnivå. For eksempel svarer han i monosyllables som Ja, Nei, Bra, Høyre osv. Dette snakker han med lav stemme. Men i en enkel depressiv er tenkningsprosessen mer eller mindre logisk og sammenhengende, og hallusinasjon og vrangforestillinger er sjeldne.

Det er ingen ekte clouding av bevissthet eller faktisk disorientasjon. Men det er forskjellig fra normal depresjon fordi de vanlige personene som opplever depresjon, vender tilbake til normal emosjonell tilstand bare etter noen dager, og de er ganske klar over årsaken til depresjonen.

Normal depresjon kan ikke komme tilbake igjen. Men enkel depresjon er ikke forbundet med noen reell hendelse, og dens opprinnelse offeret ikke kan forklare. Videre øker den gradvis intensiteten. Den psykomotoriske aktiviteten av den enkle typen er forsinket. Han er veldig passiv, lat og mister interessen i hele miljøet. Han må bistås i sitt daglige arbeid, kjole og mat. Likevel er han bevisst på miljøet og det er ingen bevissthetsklarhet. Det er heller ingen forringelse i minne eller intellekt.

Pasienten klager over hodepine som er dårlig definert og dårlig lokalisert. Han lider av forstoppelse, mangel på appetitt, tretthet, mangel på konsentrasjon og entusiasme. Søvn er ofte, men ikke alltid forstyrret. Den depressive pasienten lider av ideer i en slik grad at han til tider klager over at han ikke har hjerne og tankene hans har sluttet å fungere.

Følelser av uverdighet, svikt og skyld dominerer hans tankeprosess. Pasienten akkumulerer energi i løpet av den depressive perioden og kan ikke frigjøre den pent oppe følelsen. Hans aggresjon vender innover. Hans tankeprosesser er bremset og han klandrer seg for sine ondskap og synder og tenker på å begå selvmord.

En indisk enkemann som følte seg ekstremt skyldig for sin ugifte datter, ble gravid, besøkte en psykiater for behandling av hans depressivitet. Han følte seg skyldig i sin datters tilstand og dypt trodde at det var Guds måte å straffe ham for sine synder. Selv om jenta selv ikke skammet seg og gikk inn for en abort, ble hennes far forbannet for sin dårlige 'Karma'.

2. Akutt depresjon:

Det er mer alvorlig enn enkel depresjon. Fysisk, motorisk og mental retardasjon er akutt, sammenlignet med enkel depresjon. Det er kraftig reduksjon i psykomotorisk aktivitet. Mellommenneskelig forhold forverres ettersom pasienten unngår dette. Følelsen av ensomhet, skyld og dyster er svært forverret. Han finner ingen løsning på hans problemer. Tanker om selvmord er svært vanlige. Han føler seg veldig rastløs og søvn er forstyrret.

Den akuttte depressive pasienten med andre ord utvikler en holdning av stor elendighet og dejection. Han beskylder seg for å begå den mest uforgivelige synden og å bringe ulykke mot andre. Hypokondriakalt ideer uttrykkes ofte. Av og til er hallusinasjoner, illusjoner og vrangforestillinger til stede.

Bleuler har uttalt at de depressive vrangforestillinger hos slike pasienter vanligvis pleier seg med samvittighet. Han trekker en forskjell mellom de depressive vrangforestillinger og hypokondriakvirksomhet ved å se på at i depressiv vrangforestilling bekymrer pasienten seg om fremtiden mens han er hypokondriaksvikt, bekymrer han seg om nåtiden.

En gammel enke prøvde en rekke ganger å hoppe fra terrassen til hennes bygning, men hun kunne ikke samle mot til å gjøre det. Noen ganger ble hun forhindret av andre mens hun prøvde selvmord. Til tross for sjokkbehandling pleide hennes depresjon å reoccurere. En dag samle hun imidlertid tilstrekkelig mot og endte opp med livet sitt ved å ta gift.

3. Depressiv stupur:

Det er en tilstand av intens psykisk inhibering der regresjon kan oppstå til et infantilt hvis ikke primitivt nivå. Komplett inaktivitet og uforsvarlig for mennesker eller miljø er de mest karakteristiske egenskapene til en depressiv stupur som skiller seg fra enkel og akutt depressiv type.

I de fleste tilfeller oppstår betydelig dulling av bevissthet. Han er oftere enn ikke sengen ridd og helt likegyldig over hendelsene rundt ham. Han går til den stuporøse scenen, nekter å spise og snakke. Han er ekstremt usammenhengende. I stor grad er negativisme den viktigste egenskapen i denne fasen.

Pasienten krever stor oppmerksomhet i alle henseender. Selv han er bekymret for tarm- og blærefunksjonene. Han må være fôret til røret og ha sine eliminative prosesser tatt vare på. Forvirring om tid, sted og person farger hans oppførsel og hallusinasjoner og vrangforestillinger er levende, spesielt om fantasier, død, gjenfødelse og synd. Til tider er abstrakt tenkning til stede. Tanken om død er trodd av noen å være mest universelle i stupurreaksjoner.

Den depressive stupuren trenger dermed innlegging av sykehus for intravenøs føding, omsorg og kateterisering. Pasienten krever stor oppmerksomhet og omsorg i alle henseender. En middelaldrende pasient ble innlagt på sykehus for alvorlig depresjon. Etter å ha mottatt ECT, gjenopprettet han til en viss grad. En dag spurte han legen om å ringe sin søster. Som doktoren ikke hadde sin adresse, sa han at hun ville komme i løpet av besøket.

Men da legen nådde i første etasje i sykehusbygningen, hørte han at pasienten bare hadde hoppet fra badvinduet.

Etiologi av unipolar depresjon:

biologisk:

Det har blitt rapportert at det er redusert Himipramin-binding til blodplater fra enkelte deprimerte individer. Stort antall studier har rapportert ulike abnormiteter i bioniske aminmetabolitter i blod-, urin- og cerebrospinalvæske hos pasienter med humørsykdom. Abnormaliteter av limbisk-hypotalamus-hypofyse-adrenal (CHPA) atis er de mest konsekvent rapporterte neuro endokrine dysregulariteter.

Resultater indikerer at hyperkresensjon av kortisol er tilstede hos noen deprimerte pasienter. DST (Dexamethason-undertrykt test) er unormalt i omtrent 50 prosent av de deprimerte pasientene som indikerer hyperaktivitet av LHPA-akse. Andre neuro-endokrine årsaker til depresjon inkluderer hypo (mindre) frigivelse av skjoldbruskstimulerende hormon ved administrering av skjoldbrusk-frigjørende hormon.

Depressive pasienter har vanligvis ikke en god søvn, og søvn uregelmessighet er ofte funnet i dem. Dette er kanskje det viktigste beviset på at depresjon har en biologisk årsak. Ofte med tidlig morgenoppvåkning og diskontinuitet av søvn øker hos deprimerte pasienter. Flere oppvåkinger om natten øker også. Det har også blitt bemerket at depresjon er en forstyrrelse av kronologisk-biologisk regulering.

Det kan derfor konkluderes med at unipolar lidelse innebærer patologi av limbic systemet, basal ganglia og hypothalamus. Studier viser videre at nevrologiske lidelser i basalganglia og limbic systemet sannsynligvis vil presentere med depressive symptomer.

Den stoppede stillingen, motorstrohet og mindre motorisk kognitiv svekkelse sett i depresjon, er ganske lik forstyrrelser i de basale ganglia som Parkinsons sykdom og andre subkortiske dimensjoner.

Personlighet faktorer:

Selv om alle personer med forskjellig type personlighetsmønster kan ha depresjon under egnede omstendigheter, kan visse personlighetstyper som oral-avhengig type, obsessiv kompulsiv type, hysterisk ha større risiko for depresjon.

Den antisosiale, paranoide og andre personlighetstypen som bruker projeksjon og andre eksterniserende forsvarsmekanismer for kanalisering av deres følelser etc. har relativt mindre depresjon.

Psjxhoanalysiske faktorer:

Ifølge Freuds strukturelle teori fører den ambivalente introjecting av det tapte objektet til egoet til depressive symptomer.

Lært hjelpesløshet:

Når organismen lærer at han er hjelpeløs, fører det til depressive symptomer. Depresjon kan reduseres dersom psykiateren skaper en følelse av kontroll og mestre for å redusere hjelpeløshet hos pasienten. Belønning, positiv forsterkning og en følelse av suksess opprettet av en eller annen form for prestasjon kan bidra i saken.

Unngåelse av negative forvrengninger av livserfaring, negativ selvutvelgelse, pessimisme og håpløshet vil selvsagt utvikle en positiv holdning til livet og vil bidra til å redusere depresjon.

Behandling:

Mild depresjon kan behandles på legemidlets kontor, hjemme eller som poliklinisk dersom symptomene er på et minimumsnivå. Støttesystemet bør også være ganske sterkt for å unngå sykehusinnleggelse. Men i tilfelle av alvorlig depresjon er sykehusinnleggelse et must.

Ca 50 prosent av pasientene har sitt første depresjonsfall før de er 40 år gamle.

Akutt depresjon kan behandles via medisiner. Men bruk av legemiddel på depressiv pasient må sikres at:

(1) Depresjonen er en kombinasjon av biologiske og psykologiske faktorer,

(2) At pasienten ikke vil bli avhengig av anti-depressiva siden disse legemidlene ikke gir umiddelbar lindring,

(3) Pasienten bør forklares at stoffet vil ha langsom effekt og også bivirkninger,

(4) Pasienten må også informeres om at søvn eller appetitt vil bli bedre først, og følelsen av depresjonen vil endres. Videre tatt i betraktning kan den tidligere historien til pasientens anti-depressiva være foreskrevet. Selv om kontroversiell ECT (Electro Convulsive Therapy) er den mest effektive behandlingen, har antidepressiv behandling så langt spesielt for depresjon en rask effekt.

psykoterapi:

Antidepressiva kombinert med psykoterapi gir bedre resultater enn hver enkelt metode. Interpersonell oppførsel, individuell psykoterapi, familie terapi og kognitive terapier gir gode resultater i behandlingen av depressive pasienter.

Det er funnet at individuell psykoterapi hjelper pasientene til å være mer oppmerksomme på deres stemninger og resultatene av deres handlinger mot andre i miljøet.

3. Sirkulær type:

Den sirkulære eller blandede typen er også kjent som den alternative typen der elation og depresjon forekommer alternativt. Det kalles også bipolar type manisk depressiv psykose. I denne typen kombineres maniske og depressive typer til en enkelt kategori. Omtrent 15 til 25 prosent av de maniske depressive reaksjonene indikerer faktisk en endring mellom maniske og depressive symptomer.

Ifølge Coleman (1981), selv om mange tror at disse humørsvingninger av manisk depressiv tilstand er vanlige, er det faktisk om en av de 5 maniske depressive menneskene som lider av denne sirkulære variasjonen. Et uvanlig tilfelle av en manisk-depressiv pasient har blitt sitert av Jenner et al. (1967), hvis maniske fase varede i 24 timer og ble deretter fulgt av et deprimert stadium som også fortsatte i 24 timer. Denne syklusen fortsatte i 11 år.

Bunney, Murphy, Goodwin og Borge (1972) har også nevnt saken om en kvinnelig pasient som skiftet mellom mani og depresjon hvert 48 timer i en periode på 2 år. Slike tilfeller er imidlertid ikke vanlig. Pasienten i den sirkulære typen opplever således mania og depresjon i en syklisk rekkefølge. Det kan til og med være et gap av normalitet når pasienten viser normal oppførsel. Dette blir plutselig etterfulgt av et andre angrep når pasienten kan oppleve alvorlig elation og overdreven lykke. Interessant, i noen tilfeller kan pasienten sovne med depresjon og komme opp med manisk episode.

I de sirkulære typene er det i begynnelsen mild depresjon med subjektiv usikkerhet, liten rastløshet og mild elation over vellykket arbeid, deretter depresjon igjen med større varighet etterfulgt av elation.

Elationperioder kjennetegnes av aggressivitet, hyppig irritabilitet og utprøvde erotiske tendenser. Under depressive perioden er det intens depresjon med selvmordsforsøk. Pasienten kan ligge på sengen, immobile. Et kjedelig deprimert uttrykk kan være merket på ansiktet hans.

En middelaldrende mann gjorde mye hell under manisk periode. Han var over aktiv og veldig entusiastisk. Han snakket og snakket hele tiden. Noen ganger ville han kle seg på den morsomste måten. Til tider ville han sette på et krans og gå til legen sin klinikk. Men når han er deprimert, kommer han aldri ut av huset hans. Han føltes som å avslutte sitt liv, men kunne ikke samle motet til å løfte telefonen for å ringe legen for råd.

Kraepelin (1937) har beskrevet blandet tilstand som en kombinasjon av manisk og depressiv tilstand. Han differensierte 6 hovedtyper.

1. Maniacal stupur

2. Forhøyet depresjon

3. Uproduktiv mani

4. Depressiv mani

5. Depresjon med ideer

6. En kinetisk mani.

Ifølge Kraepelin forekommer disse forholdene ikke bare i løpet av enten en akutt spenning eller en akutt depresjon, men som overgangsfaser under endringene fra spenning til depresjon. Det essensielle bildet av blandet tilstand er et oppstemt humør med rastløshet, årvåkenhet og snakkesang. Deretter går det til en tilstand av nød og depresjon, ledsaget av mutisme. Ved begynnelsen av angrepet utgjorde assosiasjonen av mutisme med en litt lykkelig smilende stemning og frie bevegelser et ganske typisk eksempel på blandet tilstand.

De fysiske symptomene på blandet tilstand er som følger:

1. Søvnforstyrrelse

2. Tap av appetitt.

Kontroller av disse to faktorene er nøkkelen til behandling spesielt i den akutte fasen. Den maniske pasienten er så rastløs, så distraherbar og så opptatt at han ikke har tid til å sove eller spise, mens den depressive pasienten er så plaget av forstyrrende ideer og føler seg så uverdig at han ikke anser seg berettiget til mat som tilbys til ham.

Det har blitt observert at nesten de fleste depressive tilfeller har høyt blodtrykk mens man er i galning, blir blodtrykket redusert. Men dette har ikke blitt bekreftet av vitenskapelige funn.

Resultatene av en klinisk studie utført på pasienter fra en Metabolisk forskningsavdeling ved National Institute of Mental Health, Bethesda, Maryland, av en gruppe undersøkere førte til forventning om at en biologisk bytte mekanisme kan være faktor i plutselige sykliske skift fra depresjon til mani.

Med antagelsen om at "noe må skje i kroppen og tankene" hos slike pasienter, studerte de ovennevnte etterforskerne biokjemiske endringer i seks manisk-depressive pasienter, som med ett unntak ikke var på medisinering.

En kort, men markert høyde i en biogen amin i urinen hos de deprimerte pasientene på dagen for bryteren ble notert. Pasienter med raskest forekomst av mani viste også den mest markante høyde i denne biogene amin på bryterdagen.

Etterforskerne antok også rollen som identifiserbare miljøbelastninger spilte en rolle. Imidlertid var de ikke i stand til å gjenkjenne slike stress i endringen ut av mani. This impression was supported in an additional study of patients switching from mania into depression as well as depression to mania.

Manic Depressive Disorders in Childhood:

In spite of the fact, that affective psychosis is very uncommon in young children, Kraepelin (1896) noted that within the age range of 15—20 years, the first attack of MDP may occur. He also noted that such cases are rarely found in children less than 13 years age.

On the other hand, Winokur and associates had a haunch to find out if MDP is found in children as young as 10 years age and strangely, they got a positive proof of this. They have cited a case named Mary, W; 12 years old who had her first attack at the age of 10 years.

The depression which started at the first stage continued for 7 months after which the manic stage appeared and she became highly elated, talked excessively and had flight of ideas. This was followed by a depressive stage for 2 weeks and then it switched on to manic stage for 4 months alternatively.

This case typically seemed to be one of manic depressive psychoses which started before puberty.

Explanations of manic-depressive disorders

Biologiske faktorer:

The need for a biological explanation of manic-depressive psychoses arises from the fact that once the disorder is in the process, it continues automatically and completes the full course unless otherwise controlled by drugs and other medicines. The biological factors of manic-depressive psychoses include hereditary, constitutional, neurophysiologic and biochemical factors.

(a) Hereditary explanation:

In a study of MDP patients Slater (1944) noted that in about 15 per cent of the cases, brothers and sisters, parents and children of manic-depressive patients also suffered from MDP Rich et al. (1969) confirmed the hereditary explanation when they found that 20 per cent of the mothers of 347 cases suffer from MDP Thus they concluded that children from MDP parents have normally higher probability for MDP, than only the fathers suffering from MDP Kallman (1958) in his study of identical twins found when one twin suffered from MDP, the other also suffered.

Kraepelin pointed out that 0 to 80% of the cases of MDP can be attributed to hereditary disposition: The advocates of hereditary explanation viewed that MDP is transmitted from parents to the off springs through a single dominant gene transmission.

Rosanoft et al.'s study (1935) indicates that Monozygotes and Dizygotes suffer from MDP According to Kallman (1953) 100 per cent monozygotes suffer from MDP Some recent studies conducted by Abrams and Taylor, 1974, Allen; Coten Pollin, and Greenspan, 1974, Helzer and Winokur, 1974. Ossofsky 1974, Reich, Clayton and Winokur, 1969 have further strengthened the hereditary explanation of MDP

In all these studies, however the effects of early environment and learning have not been controlled. So it would be just erroneous to conclude that MDP is due to the hereditary predisposition alone. Thus, Coleman (1981) concludes, 'The precise role of heredity is far from clear, although it seems realistic to consider it an important interactional factor in the total picture.”

(b) Constitutional explanation:

Kretehmer så på at piknik typen personlighet generelt lider av MDP Han kategoriserte de korte, voluminøse personer med tykk nakke og bredt ansikt som å ha pikniktype personlighet. Ifølge Meyer, Hock, Kinby, Bluler og andre, er psykestheniske mennesker preget av humør, svingende fra elation til depresjon, generelt lidd av MDP. De kan være ganske strålende, snakkesalige og aggressive mennesker som kan ta livet av livet som regel eller som kan ha en dystert utsikt mot livet og ta små saker ganske alvorlig.

(c) Neurofysiologisk forklaring:

Visse tidligere etterforskere avslører at manisk reaksjon er en tilstand av overdreven eksitasjon og svekket hemming av høyere hjerne senter og depressive reaksjoner oppstår på grunn av overdreven hemming. Interessen for området utviklet av Pavlovs arbeid førte til muligheten for at ubalanse i de excitatoriske og hemmende prosessene kan predisponere noen mennesker mot endringer i stemninger som mani og depresjon.

Ifølge Engel (1962) er sentralnervesystemet tilsynelatende organisert for å formidle to motsatte mønstre av svar på voksende behov, det første er et aktivt målrettet mønster rettet mot tilfredsstillelse av behov fra eksterne kilder. Den andre er et defensivt mønster rettet mot å redusere aktivitet og dermed øke barrierer mot stimulering og bevaring av energiene.

Manisk reaksjon synes å være en overdrevet form av det første responsmønsteret, mens det andre responsmønsteret kan være knyttet til depresjon. Så motorisk retardasjon av maniskens depressive og psykomotoriske aktiviteter foreslår polære motsetninger i nevralefunksjon.

Biokjemisk faktor:

Metabolske sykdommer i katekolamin er godt bevist i MDP. Det har blitt funnet at unormalitet i indokolaminmetabolismen er relatert til depresjon. Schildkrant (1970) oppfattet at depresjon kan være forbundet med mangel i hjerne norepinefrin, og den maniske oppførselen viser et overskudd av norepinefrin.

Til støtte for teorien hevdet han at psykoaktive stoffer som øker stemningen, har en tendens til å gi en økning i norepinefrin ved synapser, men de som produserer deprimert humør, forårsaker reduksjon av dette biokjemiske.

Når nevrotransmittersubstansen er av passende mengde, tillater det normal neural overføring. Men når det overgår det normale nivået, er nervene begeistret for ofte og fører til manisk stadium. Tvert imot, det er under det normale nivået, er nevronene ikke i stand til å reagere på de normale impulser som resulterer i depresjon og inaktivitet.

Duke og Nowicki (1979) rapporterer at "Forskning på antidepressiva medisiner og deres virkemåte bidro mye støtte til catecolamin hypotesene. Ulike typer antidepressiva stoffer virker på forskjellige måter for å påvirke tilstedeværelsen av norepinefrin. For eksempel, en gruppe antidepressiva legemidler kalt monaminoksidasehemmere (MAO) -hemmere, kontrollerer virkningene av enzymet som metaboliserer norepinefrin, og dermed øker konsentrasjonen av denne nevrotransmitteren ved synapsene.

Det er videre påpekt at litiumkarbonat, et for tiden mye brukt stoff i behandlingen av maniske depressive psykoser, reduserer strømmen av norepinefrin ved hjernesynapsene, og dette reduserer i sin tur hyper responsivt i nervesystemet og senker nevrotransmisjonen til et relativt normalt nivå .

Det er sant skjønt at informasjonen om neurotransmitters funksjon er basert på dyreforskning, har enkelte studier på mentale pasienter også bekreftet ovennevnte fakta. Kety (1975, a) fant høye nivåer av norepinefrin i urin hos maniske pasienter og lavt nivå hos depressive pasienter.

Etterfølgende undersøkelser utført av Maas, Fawability og Dekirmenjian (1972) har vist at ved vellykket behandling av antidepressiva er det økning i nivået av katekolamin hos depressive pasienter, og dette gir dem endelig tilbake til normal tilstand.

Til tross for de empiriske funnene som støtter den biokjemiske forklaringen, MDP og spesielt nevrotransmittervariasjoner som årsak til MDP, viser den biokjemiske forklaringen bare at neurotransmittervariasjonene eksisterer, men det er ikke i stand til å forklare årsaken til nevrotransmittervariasjoner hos MDP-pasienter.

Duke og Nowicki oppdager også at catecolamin-hypotesene i seg selv ikke synes å forklare tilstrekkelig biokjemien til affektive psykoser.

Forskning har også fremhevet det faktum at mangel på indolamin metabolisme er relatert til depresjon. Men samtidig har serotoninnivåer også blitt funnet i lavere grad enn normalt hos maniske pasienter som i psykotisk depresjon. Tilstedeværelsen av lavere mengde serotonin hos både maniske og depressive pasienter gjør denne forklaringen svært komplisert og forvirrende.

Kety (1975, a) fastslår imidlertid at "mangel på serotonin ved sentrale synapser er et viktig genetisk eller konstitusjonelt krav for affektiv lidelse, noe som tillater det som ellers ville være normale og adaptive endringer i norepinefrinaktivitet og de resulterende humørtilstander å overskride de homostatiske grenser og fremgang på en fuktig måte mot depresjon eller overdreven elation. "

Duke konkluderer dermed med "Således kan variasjoner i humør i affektive psykoser tilskrives spesifikt norepinefrinvariasjon, men predisposisjonen til overaktivitet i form av ekstrem variasjon vil være et resultat av en genetisk mangel på dempende effekter av serotonin. Denne fascinerende hypotesen er fortsatt å bli testet fullt nok for å gjøre egnet evaluering mulig. "

Psykologisk forklaring:

Freud og andre psykoanalytikere har forsøkt å gi en psykologisk forklaring på maniske depressive psykoser. Foreløpig har lærende teoretikere forsøkt å forklare årsakene til affektive psykoser gjennom livserfaring, læring og ulike andre psykologiske hendelser.

Psykoanalytiker, Karl Abraham (1948) var av den oppfatning at ambivalente, ego sentriske mennesker er mer utsatt for affektive psykoser. De er faktisk ikke i stand til å uttrykke en følelse i fravær av en annen. De kan ikke uttrykke ren kjærlighet som fører til følelser av ren forarmelse. Hvordan opplever denne fattige følelsen? Det er fiksjonsfunksjonen ved det muntlige stadiet av psykoseksuell utvikling; forårsaket av en ambivalent holdning til moren. Personen som fikseres på munnstadiet utvikler tendensen til å være veldig bra avhengig av andre mennesker.

Ifølge Duke og Nowicki (1979) "Slike mennesker vokser opp for å ikke kunne forholde seg tilstrekkelig til å elske gjenstander og oppleve intens frustrasjon mens de prøver å få tilfredsstillelse fra dem.

I reaksjon på problemer i forhold til andre, i senere liv regres de til muntlig nivå og forholder seg til seg selv med den samme kjærlighetshatterambivalansen. Noen ganger hater de seg selv (depresjon) og noen ganger elsker de seg selv (Mania). "

Freud så at atferden til å sørge var lik den for depresjonen. Han så på at deprimerte mennesker sørger for tap av sine egne - egoer, akkurat som nødsituerte mennesker sørger for tap av deres nærmeste og kjære.

Pasientens ego har allerede sterkt, identifisert med det kjære objektet selv 3 og når den kjære personen går tapt eller den enkelte løsner kjærligheten til sin mest elskede, føler han sterkt tapet og dette fører til depresjon. Han opplever også skyld i virkelige og forestillede synder mot den tapte personen.

Freud uttalte videre at depresjon representerte en sving innover av aggressive følelser som kan ha blitt følt mot en annen person. Folk, som ikke kan kanalisere aggresjonen på riktig måte, opplever en dyp følelse av fortvilelse, og det kan føre til selvmord siden aggresjonen slår innover. For å legge til dette, fant Kendal også at i samfunn der aggresjon er tillatt, er det en lavere forekomst av depresjon.

Ifølge Meyer (1948) er maniske depressive psykoser en reaksjon på stressende tilstand som involverer både biologiske og psykologiske komponenter som tjener både som defekt og kompenserende natur. Slike reaksjoner er akseptert som beskyttelsesmekanisme for å beskytte individet eller slapp av stresset for å oppnå gjenoppretting. Areiti (1969) gjennomgikk et stort antall studier konkluderte med at reaksjonsmønster for stress kan klassifiseres i 3 typer.

1. Død av en kjære.

2. Svikt i mellommenneskelig forhold.

3. En alvorlig skuffelse eller tilbakestilling i arbeid som en person har viet sitt liv til. Alle disse utfellende forholdene medfører tap av noe som har stor verdi for den enkelte.

Maniske reaksjoner er faktisk svar på å unnslippe ens vanskeligheter med fly til virkeligheten. Det er bevis på at i alvorlige stresssituasjoner går personen til flere parter og forsøker å glemme den ødelagte kjærlighetsaffære, eller forsøker å unnslippe angst ved å være overaktiv og opptatt. Dermed er hyperaktivitet funnet i manisk pasient.

Flere egoanalytikere som Jacobson (1953) har funnet hovedårsaken til depressive psykoser i tap av selvtillit. Jacobson skriver således "Manisk depressiv manifesterer en bestemt slags infantil narcissistisk avhengighet av deres kjærlighetsobjekt.

Det de krever, er en konstant tilførsel av kjærlighet og moralsk støtte fra et høyt verdsatt kjærlighetsobjekt, som ikke trenger å være en person, men kan være representert av et kraftig symbol, en religiøs, en politisk eller vitenskapelig årsak eller en organisasjon ............ ...... .. så lenge deres tro på dette objektet varer, vil de kunne arbeide med entusiasme og effektivitet. Slike personer, ifølge Jacobson, undervurderer deres kjære objekt.

Når det kjære objektet er tapt eller truet, oppstår depresjon knyttet til lavt selvbilde av det undervurderte egoet. Et normalt individ når deprimert tar bruk av konstruktiv aktivitet som er utformet for å redusere trusselen mot selvtillit. Enten kan man senke aspirasjonsnivået eller ved hjelp av noen forsvar, kan han prøve å forandre sin oppfatning til hendelser. Men den deprimerte personen i stedet for å benytte seg av konstruktive aktiviteter eller justere sine mål, oppstår en følelse av hjelpeløshet og depresjon.

På den annen side er de maniske reaksjonene resultatet av spenning rundt troen på at de urealistiske målene blir løst, selv om de ikke løses i realiteten.

Miljø og familie har også vært understreket ved å predisponere et individ for depresjon. Ved å sette eksempler og modeller gjennom egne handlinger, kan barna direkte motiveres for å vise lignende type oppførsel. Ca. 80 prosent av disse tilfellene er rapportert med å ha uønskede livshendelser som utgjør denne patologiske tilstanden.

Studier om depresjon:

Ifølge Beck (1967) er det et positivt forhold mellom følelser av skyld, skam og uverdighet over tidligere arbeid og depresjon. Men liknende funn finnes ikke hos pasienter av ikke-vestlig kultur som rapportert av Venkoba Rao (1973) som gjennomgikk studiene på depressive pasienter i Afrika, Japan, Filippinene, Irak og Kina, Bangladesh og Pakistan. Blant indianerne sa han, at hinduene viste mindre skam og skyld.

Venkaba Rao sier videre at forekomsten av depresjon har vist seg å være redusert i USA I Storbritannia og Canada har marginaløkning blitt rapportert på grunnlag av sykehusopptak, forekomsten av alle former for depressioner viste seg å være 3% mens den er 12% i India.

Han rapporterer videre at forekomsten av depressive psykoser er relativt høyere i Nord-India sammenlignet med Sør-India, kanskje på grunn av ritualene i Sør-India.

Behandling:

sykehus~~POS=TRUNC:

En manisk eller deprimert person kan trenge innlagt på sykehus når det er risiko for seg selv eller andre når familiemiljøet forstyrrer pasienten eller når det er behov for sjokkbehandling. Også behovet for sykehusinnleggelse oppstår når pasienten ikke tar mat sammen til dager og trenger å bli rørmatet.

For tiden har bruk av antidepressiva stoffer imidlertid redusert behovet for sykehusinnleggelse. Men i alvorlige tilfeller kan sykehusinnleggelse ikke unngås. Sykehuset gir videre bedre fysisk pleie til pasienten, fjerner forstyrrende hjemmebruk, fungerer som et beskyttende tiltak mot selvmord og annen ansvarlig atferd.

Fysisk hvile:

Noen pasienter får også ved søvn enn ved søvnbehandling. Hvil i noen tilfeller synes å være den beste medisinen for enhver type psykisk lidelse.

Psyko kjemoterapi:

Bred anvendelse av kjemisk behandling for depressive og maniske pasienter har i stor grad redusert andelen opptak på sykehus. Antidepressiva stoffer som inipramin brukes vanligvis til behandling av depressive pasienter. Riktig dosering bestemmes gjennom prøving og feiljustering. Bruk av elektrisk støt hos MDP-pasienter har redusert på grunn av den brede bruken av antidepressiva.

Gjennom antidepressiva legemidler har også ukooperative pasienter blitt mer responsive mot psykoterapi. Narkotika for depresjon har vært tilgjengelig siden 1950-tallet. Men bare på 1970-tallet har litiumkarbonat blitt brukt effektivt til behandling av maniske pasienter og for å forhindre deres forekomst. Som regel må litiumkarbonat administreres under nøye medisinsk tilsyn.

Elektrokonsulent sjokkterapi:

ECT er ekstremt effektiv til behandling av alvorlig deprimerte pasienter. Det har imidlertid bedre effekt på maniske symptomer. Mange psykiatere er av den oppfatning at det er bedre å starte ECT enn å vente på at antidepressiva stoffer skal være effektive. I fravær av en bestemt form for behandling, virker tiden som det store helbredende middel og sykdommen løper sin løpetid og avsluttes innen få måneder.

Men vellykket behandling av psykisk lidelse avhenger i stor grad av personlighetens sminke og erfaring fra psykiateren. I India er det svært lite tilbud for å håndtere slike saker. Fremover bør det derfor legges til rette for en vellykket behandling av M.DP. Pasienter som ikke er i urbane områder alene, men også i landlige delen av landet.