Nyresvikt og graviditet - ved britisk Sharma

Denne artikkelen gir en oversikt over nyresvikt og graviditet. En pasient av kronisk nyresykdom med nedsatt nyrefunksjon kan bli gravid og krever spesialisert antenatalbehandling for å få en vellykket maternell og føtal utfall. Den andre halvdelen av denne vurderingen diskuterer graviditet i nærvær av nyresvikt, og dets ledelse.

Introduksjon:

Nyresvikt kan forekomme hos en gravid kvinne som i et ikke-gravid fag, og det trenger deretter spesialisert ledelse som involverer gynekologen, nevrologen og patologen. I tillegg er visse former for akutt nyresvikt vanlig i og særegne for en gravid pasient. I den første delen av denne vurderingen vil slike årsaker til nyresvikt bli diskutert og skissere en tilnærming til deres ledelse.

En pasient av kronisk nyresykdom med nedsatt nyrefunksjon kan bli gravid og krever spesialisert antenatalbehandling for å få en vellykket maternell og føtal utfall. Den andre halvdelen av denne vurderingen diskuterer graviditet i nærvær av nyresvikt, og dets ledelse.

Akutt nyresvikt under graviditet:

Bortsett fra de ulike årsakene til nyresvikt, kan dette påvirke et ikke-gravidt emne. Tabell 1 gir en liste over årsaker til obstetrisk akutt nyresvikt (ARF). Selv om fødselsarkiv ARF var en felles enhet i det siste har det vært en kraftig nedgang i tilfeller av ARF relatert til obstetriske årsaker de siste tre tiårene.

Den nåværende forekomsten er mindre enn 0, 01 prosent. Forbedringen er uten tvil blitt bragt av (a) nedgang i septiske aborter og (b) konkrete forbedringer i perinatal omsorg. Imidlertid må noen vanlige forhold fremheves og legges i riktig perspektiv.

Akutt pyelonefritis-inducerte ARF:

Dette er en sjelden årsak til ARF hos ikke-gravide personer, men synes mer vanlig i svangerskapet. Det skyldes trolig en økt følsomhet for vaskulaturen for endotoksiner og cytokiner frigjort under en akutt pyelonefrit, noe som resulterte i en kraftig nedgang i GFR. Eksperimentelt har det vist seg at det er lettere å indusere en Schwartzman-reaksjon hos gravide rotter. Den tilhørende oppkastet bidrar også til ARF gjennom volumutarmning.

Akut tubulær nekrose-induksjon ARF:

Volumutmattelse er den overveldende vanligste årsaken til at ATN utfylles. Kan skyldes overdreven oppkast etter hyperemesis gravidarum eller etter store blødninger fra et livlig livmor. Preeklampsi er en annen viktig årsak til ATN, men i fravær av andre komplikasjoner er nedgangen i nyrefunksjonen vanligvis beskjeden på ca. 30-40 prosent.

Akutt Cortical Necrosis-Induced ARF:

Denne tilstanden er definitivt mer vanlig i svangerskap enn hos ikke-gravide personer. Diagnosen er tydelig hos pasienter med oligo-anurisk nyresvikt som varer lenger enn de vanlige 3-4 ukene i tilfeller av ATN. Andre diagnostiske kriterier inkluderer visse endringer på bildebehandling, men det kan bare påvises på en nyrebiopsi. Klassifisert i fokal, patchy eller diffus avhengig av omfanget av involvering, er kurset en variabel avkastning til funksjon og stabilisering på redusert funksjonsnivå før en langsom nedgang over år til ESRD.

Akutt Fett Lever av Graviditet:

Denne tilstanden, en sykdom i tredje trimester av graviditet eller puerperium, er preget av gulsott og alvorlig leverdysfunksjon bortsett fra ARF. Kliniske manifestasjoner inkluderer kvalme, anoreksi og uopphørlig oppkast sent i svangerskapet. Laboratoriefunksjonene ved disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) og markert redusert antitrombin III nivåer er karakteristiske. I tillegg forhøyes serum urinsyre nivåer ut av forhold til graden av nyreinsuffisiens. Disse laboratoriefunksjonene bidrar til å skille den fra akutt viral hepatitt. Ultralydsskanning eller CT-skanning av leveren kan også bidra til diagnosen.

Etiologien er ukjent, men den har blitt sammenlignet med den voksne form av Reye syndrom på grunn av abnormiteter i urinstof-syklusenzymer. Histologisk viser leveren deponering av fettmikro-dråper i hepatocytter. ARF ble tidligere sett hos mer enn 60 prosent av pasientene som lider av akutt fettlever av svangerskap, men forekomsten har avtatt vesentlig de siste årene på grunn av tidlig diagnose og rask ledelse. Årsaken til ARF er uklar, men kan være en slags "Hepatorenalsyndrom" eller, i noen tilfeller, en konsekvens av DIC. Dødelighet, en gang sitert som mer enn 70 prosent, har kommet betydelig ned de siste årene.

Hemolytisk-urremisk syndrom:

HUS oppstår innen en dag til flere uker etter en leveranse Oliguria eller noen ganger anuria er den karakteristiske kliniske manifestasjonen med laboratoriebevis for mikroangiopatisk hemolytisk anemi eller en konsumptiv koagulopati. Pasientens blodtrykk kan variere fra normal til alvorlig hypertensjon. Etiologi er igjen ukjent. Patofysiologisk er det blitt sammenlignet med trombotytisk purpura (TTP) og DIC som også Schwartzman-reaksjonen. Renal histologi er den samme som sett i den vanlige HUS, dvs. trombotisk mikroangiopati i glomeruli.

De større arteriolene viser lesjoner som ligner ondartet nephrosclerose, spesielt hos pasienter med alvorlig hypertensjon. Prognosen, til tross for intensiv styring, er bevart. Administrasjonsprinsippene omfatter (a) aggressiv kontroll av BP, og (b) støttende tiltak for ARE Andre prøvede behandlingsmodaliteter har inkludert heparininfusjoner, fibrinolytiske midler, dilatasjon og curettage (D & C) for å fjerne beholdede produkter av unnfangelse, antiplateletmidler, transfusjon av blod og blodprodukter, og utveksling av transfeksjoner. Av disse har heparin og fibrinolytiske midler ikke vist mye forbedring i utfallet, men risikoen for behandling har vært høy.

HELLP syndrom:

Akronymet står for hemolyse, forhøyede leverenzymer og lave blodplater. I hovedsak er det en komplikasjon av preeklampsi og er vanligvis sett i tredje trimester av graviditet i en primigravida. ARF kompliserer ofte bildet. Behandling innebærer aggressiv kontroll av blodtrykk og tidlig avslutning av graviditet.

Dialyse ved nyre svikt av graviditet:

Selv om det er visse risikoer som må overvåkes, er dialyse en viktig del av ledelsen av ARF i svangerskapet. Det må huskes at sirkulasjon i gravid tilstand er svært følsom for plutselige svingninger og hypotensjon må strengt unngås.

Både former for dialyse, dvs. peritonealdialyse (PD) og hemodialyse (HD), er mulige, men muligens på grunn av sin langsomme og kontinuerlige natur er PD sikrere. Dessuten har det ikke risiko forbundet med antikoagulasjon og gir administrasjon av legemidler gjennom peritoneal rute. Kateteret må plasseres høyt i magen under direkte syn.

Hovedprinsippet er at dialyse bør igangsettes tidlig og til og med profylaktisk, bør gjøres ofte for å holde det vaskulære volumet stabilt og blodkaretan under 10mmo1 / liter. Stor volum ultrafiltrering bør strengt unngås og riktig asepsis bør sikres for å unngå infeksjon.

I sammendrag, for styring av ARF i svangerskap, må følgende retningslinjer bli husket:

1. ARF på grunn av alle årsaker kan oppstå under graviditet, akkurat som hos ikke-gravide pasienter. Imidlertid er det visse årsaker som er spesielle for graviditet som må holdes i tankene når det gjelder en gravid pasient.

2. Mens rask ledelse av ARF er viktig, må det legges vekt på tidlig etablering av den nøyaktige årsaken til ARF.

3. Behandlingen av ARF selv ligner det hos en ikke-gravid pasient.

4. Infeksjon er en stor trussel og bør overvåkes til enhver tid.

5. Dialyse må foreskrives profylaktisk og innledes straks.

6. Dialysemetode dikteres ofte av tilgjengelige fasiliteter og de rådende kliniske forholdene. PD er imidlertid effektiv og sikker.

7. Kontrollert antikoagulasjon med heparin kan gjøres trygt under HD, dersom aktivert koaguleringstid overvåkes overvåkes til å variere mellom 150 og 180 sekunder.

8. Storvolum ultrafiltrering bør unngås for å hindre nedsatt blodutstrømning av utero-placenta.

9. Tidlig, valgfri levering i samråd med gynekolog bør gjøres i det øyeblikket fosterets levedyktighet / modenhet er sikret.

10. Blodtap bør raskt erstattes i en grad av svakt over korreksjon på grunn av de ofte okkulte blodtapene bak morkaken.

11. Nyfødte har risiko for dehydrering på grunn av osmotisk diurese forårsaket av urea og andre oppløsninger som krysser morkaken i føtal sirkulasjon. Tjenester av en neonatolog kan være nødvendig ved levering.

12. Når nyresviktet er løst, er det lite vanskelig å tenke igjen og bære den nye graviditeten til sikt.

Graviditet hos pasienter med underliggende nyresvikt:

Selv om ulike synspunkter har blitt uttrykt av gynekologer, internister og nephrologists på forskjellige tidspunkter om effekten av graviditet hos en pasient med nyresvikt, er konsensusen som følger. Forutsatt ikke-gravid nyrefunksjon er bare mildt nedsatt, proteinuria ikke er i nefrotisk rekkevidde, og hypertensjon er fraværende eller minimal, er det obstetriske resultatet vanligvis vellykket med liten eller ingen effekt på den langsiktige prognosen i et flertall av kroniske nyresykdommer som utelukker noen få unntak.

Hva internist / nephrologist som gynekologen må huske, er at gravide kvinner kan ha mistet opptil 75 prosent av deres fungerende nefroner, og kan likevel opprettholde normalt serumkreatinin på grunn av hyperfiltrering av de resterende nefronene, en fysiologisk endring av graviditet. En ytterligere liten fornærmelse kan imidlertid presse nyresvikt over randen med en rask økning i serumkreatinin.

Derfor bør vurdering av nyrefunksjon gjøres ved måling av kreatininclearance eller til og med GFR og ikke serumkreatininnivå. Også normal graviditet er sjelden, men er ikke umulig når nyrefunksjonen synker til et nivå der ikke-gravid serumkreatinin overstiger 275 μmol / liter.

Virkningen av nyresvikt på graviditet og omvendt kan oppsummeres ved først å klassifisere graden av nedsatt nyrefunksjon og deretter studere utsikterna for et vellykket resultat og langsiktige følger av graviditet på nyresvikt. Tabell 2 klassifiserer graden av nedsatt nyrefunksjon basert på ikke-gravide serumkreatininnivåer.

Davison et al analyserte den kumulative publiserte litteraturen om virkningen av nyresvikt på prospekter for vellykket graviditet og langsiktige problemer deretter. Disse er vist i tabell 3.

Dette illustrerer tydelig at jo mer alvorlig nyreinsuffisiens er, desto mindre er sjansene for vellykket fetomaternalt utfall, og jo større er de langsiktige problemene, inkludert forverring av nyrefunksjonen til moderen.

For behandling av en gravid pasient med nyresvikt må følgende retningslinjer huskes:

1. Antenatal vurderinger av gynekolog og nephrologist på 2 uker intervall til 32 uker og ukentlig deretter.

2. Vurdering av nyrefunksjon ved estimering av kreatininclearance og 24-timers proteinutskillelse.

3. Forsiktig overvåkning av BP for tidlig påvisning av hypertensjon.

4. Tidlig påvisning av pre-eclampsia.

5. Vurdering av føtal størrelse, utvikling og velvære.

6. Tidlig deteksjon og rask behandling av skjult bakteriuri og UTI.

7. Hvis nyrefunksjonen forverres på et hvilket som helst tidspunkt i svangerskapet, bør reversible årsaker som dehydrering, UTI eller dyselektrolytemi søkes og korrigeres ettersom. Hvis årsaken til forverring er uklar, bør svangerskapet avsluttes. Men hvis det bare er nefrotisk proteinuri uten hypertensjon eller nyreinsuffisiens, kan graviditeten fortsette.

8. BP kontroll bør være grundig. Ved graviditet er andre trimester lavere enn i ikke-gravid tilstand.

9. Fosterovervåking er svært viktig, og hvis den estimerte føtalvekten overstiger 1500 gram, bør det oppnås en rask levering, spesielt hvis det oppstår IUFD, uforklarlig forringelse av nyrefunksjon, ukontrollert hypertensjon eller eclampsia.

Prinsipper for vedlikeholds dialyse:

1. Plasma urea nivåer bør opprettholdes mindre enn 20 mmol / L.

2. Hypotensjon bør unngås under dialyse.

3. En stiv kontroll av BP er viktig.

4. Raske svingninger hvis intravaskulært volum gjennom ultrafiltrering med høy volum bør unngås. Inter dialytisk vektøkning bør kontrolleres til mindre enn 1 kg.

5. En nøye overvåking bør opprettholdes for intra-dialytisk nedbør av arbeid på forhånd.

6. Hyper og hypokalsemi bør begge unngås.

7. En lydpolitikk er å øke den leverte dosen av dialyse med 50 prosent gjennom økning i frekvens og varighet av dialyse.

konklusjoner:

Denne vurderingen har forsøkt en kort gjennomgang av nyresvikt under graviditet og graviditet ved nyrefeil. Det har vært lagt vekt på fornuftig og rasjonell tilnærming til behandling av en gravid pasient med nyresvikt. Kontroverser og forvirrende informasjon fra litteraturen om emnet er bevisst utelukket. Med den moderne utviklingen i gynekologi, nevrologi og neonatologi, kan flere av graviditetene komplisert av nyresvikt bringes til en vellykket konklusjon med reduksjon i perinatal og maternal dødelighet.