Betydningen av mikroalbuminuri

Betydningen av Micro Albuminuria - av SM Lam, Naveen K Ahuja!

Introduksjon:

Beviset på proteinuri hos diabetespasienter går tilbake til det 18. århundre. I 1836 uttalte Bright at albuminuri kunne reflektere en alvorlig nyreskade som var spesifikk for diabetes. Kimmelsteil og Wilson i 1930-tallet beskrev karakteristisk patologisk lesjon av nyrer i langvarig, ikke-insulinavhengig diabetes mellitus (NIDDM); pasienter som lider av et klinisk syndrom av tung proteinuri og nyresvikt ledsaget av arteriell hypertensjon.

I de siste tiårene har flere langsgående studier vist at mikroalbuminuri sterkt forutser utvikling av nefropati i både IDDM og NIDDM. Nyere studier indikerer tilknytning til mange forskjellige kliniske tilstander som aterosklerotisk vaskulær sykdom, kardiovaskulær dødelighet, endoteldysfunksjon, dyslipidemi, insulinresistens og røyking etc.

Definisjon:

Begrepet mikroalbuminuri ble laget i 1982 på Guy's Hospital i London. Det er definert som "utskillelse av urinalbumin i området 30-300 mg / dag (20-200mg / min). Det gjelder både NIDDM og IDDM pasienter ''.

epidemiologi:

I NIDDM har forekomsten av mikroalbuminuri blitt studert i ulike studiegrupper. Dette varierer fra 7, 6 prosent på engelsk til 42 prosent i naurisk befolkning. Høyere dødelighet og dårlig utfall ses i diabetisk nefropati i ikke-hvitt befolkning enn hvit populasjon med mikroalbuminuri. Incidensen av mikroalbuminuri er også høy i etnisk ikke-diabetisk populasjon (12 prosent) sammenlignet med hvite ikke-diabetikere (5 prosent).

Ingen sammenheng har vist seg mellom mikroalbuminuri og kjønn, men signifikant positiv sammenheng har blitt observert mellom mikroalbuminuri, diastolisk blodtrykk og hvilepuls. I IDDM varierer forekomsten av mikroalbuminuri mellom 5-35 prosent i ulike populasjonsbaserte studier. Det er ingen sammenheng mellom mikroalbuminuri og alder, men det er mannlig overvekt. Utbredelsen av mikroalbuminuri i essensiell hypertensjon varierer fra 10-25 prosent.

patogenesen:

Den glomerulære basalmembranen er jevnt belagt med negativ ladning og perforert av porer med en gjennomsnittlig størrelse på 5, 5 nm. Derfor bestemmer både størrelse og ladning av sirkulerende molekyl, samt hemodynamiske krefter som opererer over kapillærmembranveggen, passasjen av proteiner og andre molekyler over GBM.

Fordi diabetes er en tilstand av kronisk hyperglykemi; Det er trolig en glukoseavhengig prosess som er involvert i patogenesen av mikroalbuminuri. Den kroniske effekten av glukose i fremkallende vevskader kan forekomme via avanserte glykerte sluttprodukter (AGE), polyolvei og proteinkinase Cβ-II. Alle disse produktene kan føre til redusert ladet selektivitet av GBM, tap av glomerulære faste negative kostnader, ekstra cellulær matriks kryssbinding, aktivering av cytokiner, TGFβ og VEGF, som fører til ekstra cellulær matrisedannelse.

Hemodynamiske faktorer:

Mikro-punkteringsstudier har vist at i dyremodeller av diabetes er det en forhøyelse av intraglomerulært trykk selv i mangel på systemisk hypertensjon. Dette kan være delvis relatert til handlinger av vasoaktive hormoner som endotelin og angiotensin-II.

Diabetisk nefropati innebærer ikke bare rekkevidden av funksjonell abnormitet, men også patologiske forandringer, som er kjennetegnet ved ekstracellulær matriseakkumulering. Det har blitt postulert at prosclerotiske cytokiner, TGFβ, som har blitt vist in vitro for å bli stimulert av glukose, AGE, endotelin og angiotensin-II, spiller en viktig rolle i patogenesen av diabetisk nefropati.

Den sannsynlige mekanismen for mikroalbuminuri i essensiell hypertensjon inkluderer intra-nyrehemodynamiske endringer på grunn av økt systemisk blodtrykk og økt kapillær lekkasje på glomerulært nivå som indikerer mer generalisert aterosklerotisk vaskulær skade.

Mikroalbuminuri og diabetisk nephropati:

Flere longitudinale studier har vist at mikroalbuminuri sterkt forutsetter utvikling av diabetisk nephropati i IDDM, prediktiv effekt er nesten 80 prosent. I NIDDM er den prediktive kraften til mikroalbuminuri ikke så sterk som i IDDM. Medianrisikoforholdet for utvikling av diabetisk nephropati er bare 8, 5 prosent sammenlignet med IDDM (21%).

Mikroalbuminuri og aterosklerotisk sykdom:

NIDDM er assosiert med nesten 2 til 3 ganger overflødig dødelighet fra kardiovaskulær sykdom. En nylig metaanalyse og omfattende gjennomgang av litteratur utført av Dinneen og Gerstein i 1995 har bekreftet en sterk tilknytning mellom mikroalbuminuri og kardiovaskulær dødelighet i NIDDM. Forbindelsen mellom mikroalbuminuri og kardiovaskulær dødelighet er ikke bare begrenset til diabetiker, siden det nylig har vist seg å strekke seg til generell befolkning.

Mikroalbuminuri forutsier vaskulære sykdommer i ikke-diabetisk populasjon og gjør dermed det til en universell markør for tidlig død fra hjerte-og karsykdommer hos mennesker. Økt urinalbumin-tap reflekterer bare glomerulær manifestasjon av en ellers generalisert vaskulær hyperpermeabilitetstilstand. Lignende endringer forekommer i blodkar andre steder som tillater atherosklerotiske lipoproteinspartikler å trenge inn i karvegveggen.

Det har blitt rapportert at det er unormaliteter i lipidmetabolismen (økt Lp (a) og redusert HDL), økt Na-Li-Co-transport, forstyrrelser i koagulasjons- og endotelfunksjoner (økt plasma Vw-faktor) og friradikalaktivitet. Selv i ikke-diabetisk populasjon er mikroalbuminuri ikke et gunstig fenomen, men er nært forbundet med flere hjertefarefaktorer. Dermed signalerer utbruddet av mikroalbuminuri hos diabetiske og ikke-diabetiske mennesker sterkt atherogen miljø.

Syndrom X:

Individuelle risikofaktorer som hypertensjon, fedme, hyperlipidemi og glukoseintoleranse bidrar til å danne et klinisk syndrom preget av en underliggende tilstand av insulinresistens og ødeleggende utfall, som ravn referert til som syndrom X.

Niskanen og Laakso bekreftet sammenhengen mellom insulinresistens og albuminuri i NIDDM-fag. Nylige verk indikerer at sammenhengen mellom insulinresistens og albuminuri kan være tydelig selv i ikke-diabetisk førstegradssammenheng hos pasienten med NIDDM.

Essensiell hypertensjon:

Nivået på albuminuri er sterkt korrelert med arterielt trykk og nærmere med ambulant blodtrykk. Denne interaksjonen mellom albumin og arterielt trykk økes ved fedme og røyking. Ifølge Yudbin et al, er mikroalbuminuri en sterk prediktor for kardiovaskulær dødelighet og sykelighet hos ikke-diabetespersoner.

Mikroalbuminuri kan være en tidlig indikator på skade på målorganene, nemlig LVH, retinale vaskulære lesjoner, økt tykkelse av karoten arterievegg og glomerulær hypertensjon. Mikroalbuminuri er også assosiert med unormalt sirkadisk mønster av blodtrykk, dvs. høyere 24 timers gjennomsnittlig nivå, lavere dag: nattforhold (ikke dipper) og hypervariabilitet av trykklesninger.

Screening Strategy:

Mikroalbuminuri kan detekteres ved alarmering av albumin (AER) etter å ha samlet 24 timer urin eller tid over natten. Mikroalbuminuri kan påvises ved hjelp av albuminkonsentrasjonsmetode (ALB) og albumin kreatininforhold (ACR). ACR har vist seg å være overlegen for mikroalbuminuri.

Behandlingsplan:

1. Glykemisk kontroll:

Flere studier, inkludert DCCT, har indikert at intensivert glykemisk kontroll forsinker utviklingen av både mikroalbuminuri og åpen proteinuri hos pasienter med IDDM. Det samme gjelder for NIDDM som vist i UKPDS-prøven.

2. Antihypertensiv behandling:

For pasienter med IDDM og mikroalbuminuri, selv når blodtrykket er normalt, er ACE-hemmere det aktuelle stoffet. Passende timing av starten av terapien med ACE-hemmere i normotensiv populasjon utsetter og muligens hos noen pasienter forhindrer utvikling av åpen nefropati. I EUCLID-studie var ACE-hemmere assosiert med redusert progressjon av retinopati som ga bevis for sammenheng mellom angiotensin-relatert mekanisme og retinopati . Hos normotensive pasienter med NIDDM og mikroalbuminuri har flere placebokontrollstudier rapportert effekten av ACE-hemmere ved enten å redusere eller forhindre en økning i proteinuri over minst 4 år.

3. Kombineringsterapi:

Kombinasjon av kalsiumkanalblokkere med ACE-hemmer resulterer i bedre resultater.

4. Kardiovaskulær sykdom:

Flere studier som Facet-studier har vist en mulig overlegenhet av ACE-hemmere over CCB når det gjelder færre kardiovaskulære hendelser. JNCVI har innarbeidet nye prinsipper for behandling av blodtrykk i diabetiker og inkluderte en mer aggressiv plan for reduksjon av blodtrykk med sikte på et mål på 130/85 mm Hg i IDDM eller NIDDM.

5. diettproteiner:

En meta-analyse som undersøker effekten av diettproteinrestriksjon (0, 5-0, 85 g / kg / dag) hos pasienter med diabetes, foreslo en gunstig effekt på GFR, kreatininclearance og albuminuri.