Diagnose av tuberkulose: Et uoverkommelig problem

Diagnose av tuberkulose, et uoverkommelig problem / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

Denne artikkelen gir en oversikt over diagnose av tuberklose som et uoverkommelig problem.

Introduksjon:

I år vil flere mennesker dø av TB enn i noe annet år i historien. TB dreper flere ungdommer og voksne enn noen annen smittsom sykdom. I år vil to til tre millioner mennesker dø av TB. Nesten alle TB-dødsfall kan forebygges. Dette er mulig med effektiv kjemoterapi, som er nært knyttet til å oppnå riktig diagnose.

Selv om gullstandard for diagnose av TB er demonstrasjon av AFB ved kultursmøring eller smear-undersøkelse, er dette bare mulig i svært få tilfeller av spesielt ekstra-pulmonal tuberkulose. Selv med pulmonell tuberkulose, må en kliniker noen ganger stole på sin evne i stedet for en positiv rapport, til tross for tilgjengeligheten av nyere teknikker, hvorav de fleste har vært skuffende og uegnede for rutinemessig klinisk bruk.

Dermed ender man opp med å starte anti-tuberkulær kjemoterapi, nesten empirisk basert på en rekke funn, som selv er eksternt ikke relatert til faktisk demonstrasjon av AFB. Det er rimelig å tenke hvis vi kan utarbeide kriterier for diagnose av TB med en rimelig grad av nøyaktighet (som bestemt, sannsynlig eller usannsynlig), for å endre kriterier for ATT fra empirisk til objektiv.

Dette emnet, som er et resultat av ulike meninger fra ulike felt (medisin, patologi, mikrobiologi og kirurgi), vil se på problemet med diagnose av tuberkulose, særlig av den ekstra lungesort. Hver deltaker ble presentert med et sett av spørsmål bare som et sett av retningslinjer for å utarbeide sin mening i den følgende diskusjonen.

En legers synspunkt:

Spørsmålene?

(a) Som en lege, hvilke typer tuberkulose møter du bortsett fra lungetuberkulose?

(b) I hvor mange tilfeller av ulike former for tuberkulose isolerer du AFB (direkte smøring og kultur)?

(d) Hva er grunnlaget for behandlingen i slike tilfeller?

(e) Kan dette grunnlaget brukes til å utvikle et scoringssystem for diagnose av pulmonell tuberkulose?

Det vil ikke være feil å si at TB er trolig brødet og smøret til hver familie lege, og i dag er det ikke begrenset til de fattige og underernærte. Det påvirker de godt nærede og de rike også, og her manifestasjoner er forskjellige fra det vi har kjent så langt.

Dette er også gruppen som lider av atypiske ekstra-pulmonale tilfeller, noe som kan være vanskelig å diagnostisere. Eksempel på slike tilfeller vil omfatte FUG (feber av ukjent opprinnelse), tuberkulose av bein og ledd, CNS tuberkulose, perikardial tuberkulose, buk tuberkulose, genital tuberkulose, for å nevne noen få.

I disse typer tuberkulose, selv i beste av sentre, er isolasjonsratene ekstremt lave. Dette vil ikke sannsynligvis ha betydning i et utviklet land, hvor TB danner en svært liten del av sykdomstilstandene, men det er av stor bekymring for oss, fordi mangel på objektive kriterier skaper problemer. På den ene siden kan det forsinke behandlingens institusjon i et ekte tilfelle samtidig; Det kan føre til overbehandling. Jeg føler meg personlig at det ikke er ute av sted å prøve å utnytte det store kliniske materialet som

Fra en patologs synspunkt:

Spørsmålene?

(a) Hvor ofte får du se tuberkulose i patologiske prøver?

(b) Hvor mange av slike prøver viser faktisk Acid raske baciller?

(d) Hvor ofte rapporterer du tuberkulose positivt uten demonstrasjon av AFB?

(e) Tror du det er nødvendig eller riktig å vente på demonstrasjon av AFB for en sykdom som TB, noe som kan forårsake utbredt og uopprettelig ødeleggelse, som ofte skyldes en immunreaksjon i stedet for AFB?

(f) Kan vi utvikle et alternativ til demonstrasjon av AFB patologisk, basert på et scoring system for ulike funn på histopatologi i henhold til deres relative betydning og spesifisitet?

(g) Hvis ja, kan du foreslå et slikt scoring system for patologiske funn?

"Kapteinen til alle disse dødens menn" forblir en tittel egnet for tuberkulose. Denne sykdommen er fortsatt den største enkeltmorderen, en tredjedel av verdens befolkning er smittet. Klinisk er pulmonell tuberkulose den vanlige sykdomsformen. Patologen ser imidlertid hovedsakelig ekstra lungesykdom, f.eks. cytologiske prøver som eksfolierende og fin nål-aspirasjon cytologi og kirurgisk utøvet vev.

I omtrent 18 prosent av cytologiske aspirater er diagnosen tilbudt tuberkulose eller tydelig for sykdommen. Det vanligste stedet for involvering er lymfeknudepunktet. Andre steder inkluderer bein og ledd, bukmasse, hud og epididymis. Tjuefem prosent av effusions-pleural / peritoneal er fra pasienter med tuberkulose.

I kirurgisk patologi har bare om lag to prosent av vev sendt en tuberkuløs etiologi. Blant disse intestinale tuberkulose er hyppigst. Andre steder er bein, hud, lymfeknute og endometrium. Vevsvar i cytologi og histopatologi er sammenlignbare. Tuberkuløs lymfadenitt illustrerer best de morfologiske mønstrene som er sett.

Tre typer vevsreaksjonsmønstre er sett:

(1) Overveiende granulomatøs betennelse i en reaktiv bakgrunn,

(2) granulomer med nekrose og

(3) Nekrose alene.

Høyere AFB positivitet ses i cytopatologi enn i histopatologi. Mønster 1 viser sjelden AFB-positivitet Granulomer med nekrose [mønster 2] og nekrose alene [mønster3] viser høy AFB-positivitet på opptil syttisjuve prosent. Nekrotiske smører [mønster 3], som er AFB-negative, må underkastes kulturstudier.

En diagnose som tyder på tuberkulose er gjort i fravær av AFB når de morfologiske mønstrene settes er 1 eller 2. Graden av selvtillit øker i nærvær av AFB. Positiv AFB-farging i histopatologi er mindre enn 1 prosent. Her er en diagnose av tuberkulose ofte laget på grunnlag av morfologiske mønstre alene.

Utelukkelsen av simulatorer som sopp eller parasittisk sykdom gjøres også ved analyse av vevsreaksjonsmønstre. Et positivt direkte utslag av sputum eller aspirat for AFB med passende funn på patologi / klinisk presentasjon / radiologisk bilde kan virke som et presumptivt bevis på tuberkulose, som bør følges av behandling.

Direkte smear-undersøkelse kan ikke spesifikt identifisere AFB som patogen eller på annen måte. Derfor kan en endelig diagnose av tuberkulose kun skje ved isolering og identifikasjon av mykobakterier fra et klinisk prøve i kultur.

Konvensjonelle kulturmetoder krever fra 4 til 8 uker for å etablere en diagnose. Andre teknikker for rask diagnose som direkte amplifikasjonstester kan gi resultater i 5 til 6 timer. Den største ulempen ved sistnevnte er et positivt resultat, selv om mykobakteriene ikke er fordelaktig, ublu kostnad og gjennomførbarhet bare i tertiære omsorgssentre.

Femti prosent av pasientene med direkte utslag negativt for AFB er sannsynligvis kulturelle positive. Atypiske mykobakterier kan også identifiseres ved kultur; i en studie ble disse sett hos 6% av immunkompetente pasienter.

Isoleringen av M. tuberculosis etter kultur er, gullstandarden for diagnose av tuberkulose, men det er sannsynlig at enkelheten til direkte smøring av AFB i sputum, FNA eller kirurgisk materiale ved tilgang til medisinsk behandling ikke vil bli overgått av kultur eller annen sofistikert teknikk.

Mikrobiolog og diagnose av tuberkulose:

Spørsmålene?

(a) Hvor mange sputumprøver du mottar, viser eller vokser AFB?

b) Bortsett fra sputum, hvor ofte viser du eller vokser AFB fra andre prøver du mottar?

(d) Tror du tilgjengeligheten av Bactec-systemet vil forbedre kultursatsene for AFB?

(e) Som mikrobiolog, tror du at TB bør og kan diagnostiseres uten demonstrasjon av AFB?

(f) Er du oppmerksom på hvor mange av sakene dine som er negative for AFB behandlet som tuberkulose av Leger?

(g) Tror du at med bedre sammenholdskraft kan det være mulig å utvikle et scoring system for å lette diagnosen TB i fravær av AFB?

Avdelingen for mikrobiologi mottar ca 6000 prøver fra mistenkte tilfeller av lungetuberkulose tilhørende alle aldersgrupper. Om lag 75 prosent av disse prøvene fra pulmonale tuberkulose-gruppen består av sputum, magesaft, pleurvæske og bronko-alveolærspray, fordelingen er henholdsvis 85, 10, 3 og 2 prosent.

Nesten alle gastrisk aspirater tilhører den pædiatriske aldersgruppen, hvor som sputumprøver er fra ungdoms- og voksne pasienter. Omtrent 15 prosent av sputumprøver sendt til laboratoriet viser enten og / eller vokser AFB ved konvensjonell smøring (ZN flekk) og kultur (vekst på LJ medium) undersøkelse.

De resterende 25 prosentprøver fra mistenkte tilfeller av ekstra-pulmonal tuberkulose består av endometrielle biopsier (60%), pus (20%), urin (10%), ascitisk væske (7%) og få prøver hver av lymfeknude aspirat, hudbiopsi, CSF, perikardial væske, benmarg og sæd står for de resterende 3 prosent.

AFB er demonstrert og / eller dyrket ved konvensjonelle metoder i ca. 7-15 prosent av disse prøvene, f.eks. I pus (15%), endometrialbiopsi (7%), ascitisk væske (8%), urin (5%), lymf node aspirate (20%) og noen ganger i de gjenværende prøvene. Den anbefalte tolkningen og måter å rapportere utstryk av en mikrobiolog er gitt nedenfor (tabell 1).

Den raske radiometriske måling av bakteriell vekst forblir provinsen av noen få privilegerte sentre. Veksten oppdages i 2-12 dager ved å måle mengden radioisotop-merket CO ₂ frigjort under vekst og metabolisme av mykobakterier tilstede i væskemediet. Det er en svært sensitiv teknikk og ved å legge til ytterligere tester på den for rask bekreftelse av isolater for M. tuberculosis, har spesifisiteten også blitt økt markant.

Imidlertid har det sine inneboende ulemper, nemlig kostbar instrumentering og vedlikehold, manglende evne til å observere kolonimorfologi og påvisning av blandede kulturer, overvekst av forurensninger, behov for avhending av radioaktive materialer og omfattende bruk av nåler. Generelt er kulturteknikkene (konvensjonelle og radiometriske) mer følsomme i forhold til smøreundersøkelse. Kulturen kan oppdage så få som 10 - 100 organismer per ml prøve mens 5000-10 000 organismer per ml sputum kreves å bli detektert ved smøring undersøkelse.

Gullstandarden for diagnose av bekreftet tuberkulose er ved demonstrasjon av AFB i smear og / eller kultur. Dette vil ikke bare gjøre det mulig å bekrefte diagnosen, men også kulturen og følsomheten vil bidra til å demonstrere motstandsmønsteret. Imidlertid bør de sannsynlige eller mistenkte tilfellene alltid behandles av klinikeren i henhold til klinisk vurdering og støttende undersøkelser.

Hva kirurgen tenker og gjør?

Spørsmålene?

(a) Hvilke typer tuberkulose får du som kirurg mest til å se?

(b) Hvor ofte spiller du en aktiv kirurgisk rolle i diagnosen tuberkulose, og i hvilke typer sykdommer?

(d) Tror du at slike perioperative funn kan formuleres i et scoring system som kan brukes til diagnose av tuberkulose?

(e) Tror du at en kirurg kan spille en mer aktiv rolle i diagnostisering og behandling av tuberkulose og på hvilken måte?

Opinion 1:

Selv om tuberkulose presenterer i alle forkledninger, omfatter typene som ofte opptrer av en kirurg abdominal (inkludert genitourinary), lymfeknute tuberkulose, ano-rektal variasjon eller presentasjon i form av klumper og masser. Kirurg blir vanligvis involvert ved et uhell i nødstilfelle hvor han snubler over en operativ eller en klinisk overraskelse.

Siden konvensjonell diagnose av tuberkulose er etablert etter å ha fått noen histologiske / cytologiske eller bakteriologiske bevis, er en kirurg noen ganger involvert for å samle prøven fra noen tilgjengelige steder. Dette kan være i form av noen diagnostisk kirurgisk prosedyre som diagnostisk laparoskopi eller laparotomi og excision / incision biopsi hvor FNAC er avgjørende.

Scenariet er forskjellig i de to situasjonene som er beskrevet ovenfor. I nødstilfelle er det vanligvis en rekke abdominal TB som en kirurg møter i form av tarmobstruksjon eller perforering med eller uten peritoneal involvering.

I mangel av histologiske, cytologiske eller bakteriologiske bevis, brutto utseende av berørt indvolde, andre peroperative funn og fremfor alt, gir graden av mistanke i tillegg til kirurgens intuisjon seg til diagnosen. Dette spiller i sin tur en viktig rolle i å avgjøre om type og omfang av operasjonen.

De; gammel praksis for å bli båret av ideen om at tuberkulose, som er et tredje verdens stigma, er årsaken, med mindre det påvises ellers, gjør pasienten sjelden. Således, til tross for visse åpenbare brutto tuberkulære egenskaper, er følsomheten til denne "grove utseende diagnostiske tilnærmingen" " Er variabel, subjektiv og trenger standardisering.

Kopiboksbegrensningen av tuberkulær mage inkluderer små, multifiserbare strenge, tverrssår, mesenterisk lymfadenopati, i tillegg til at peritoneum er studded med flere tubercles og tilstedeværelse av ascitic fluid etc. Listen er lang og på et gitt tidspunkt bare noen av Disse funksjonene kan bli funnet for å tilfredsstille vår kliniske nysgjerrighet.

Også den gamle troen på at det alltid er en enkelt patologi som burde forklare hele det kliniske bildet, har gitt oss mange ganger ned med tuberkulose som følger med den viktigste sykdommen. Dette skjer veldig ofte med ondartede sykdommer, når tuberkulose kan forveksle det kliniske bildet.

Tuberkulose er en flott etterligning må ha vært årsaken til den stive protokollen om obligatorisk demonstrasjon av AFB før merking av en pasient tuberkulær. Etter å ha nevnt det, er det ganske godt kjent at demonstrasjon av AFB er mulig i bare 5 til 40 prosent av tilfellene (dette inkluderer forsøk utført i India og i utlandet).

Et flertall av disse tilfellene var av lungetyper, hvor som det er mulighetene er høyere. Med den siste epidemien av HIV-infeksjoner er det den ekstra-pulmonale typen, som har kommet tilbake med hevn, og kirurgen møter vanligvis denne variasjonen. Demonstrasjon av AFB er vanligvis ikke mulig selv om det kan være ønskelig.

Preoperativ diagnose er mulig i bare så lite som 40-50 prosent av tilfellene, selv i vårt land hvor sykdommen er rundt. Undersøkelser som PGR eller polymerasekjedereaksjon, selv om de er rimelig følsomme, har begrensninger av kostnads- og feilaktig avlesning når pasienten har tatt ATT, selv i en uke.

Derfor er diagnosen tuberkulose ved mange anledninger basert på kliniske trekk, noen hematologiske undersøkelser, radiologiske undersøkelser, det være seg røntgenkiste (selv om positiviteten i ekstra lungform kan være mindre enn 25%), bariumkontraststudier og cytologisk (FNAC ), histologiske eller sjelden bakteriologiske funn i tillegg til klinisk mistanke hos behandlende kirurg. På et gitt tidspunkt i en pasient med tuberkulose er det sjelden å finne alle undersøkelser avgjørende.

En kirurg kan spille en svært aktiv diagnostisk rolle i situasjoner hvor diagnosen ikke er klinisk åpenbar. Scenen endres raskt med diagnostisk laparoskopi og andre minimalt invasive diagnostiske modaliteter som erstatter diagnostisk laparotomi etc .; dermed reduserer synligheten betydelig.

De typiske laparoskopiske funnene observert i peritoneal og andre former for buk tuberkulose er tatt som bevis nok til å starte ATT i påvente av ankomsten av histologisk rapport. Funnene er stort sett standardisert.

Begreper som "empirisk terapi" eller terapeutisk studie kan høres veldig uvitentisk og bør ideelt sett erstattes av en enhetlig eller standardisert diagnostisk tilnærming basert på kliniske og operative funn i lys av en høy grad av mistankeindeks.

Dette bør ta hensyn til frekvensen som en kirurg gjør ulike observasjoner preoperativt per operativt og mens pasienten er på kjemoterapi. Dette kan ta form av et scoring system som vil unngå den blinde gitt terapeutiske forsøk som har sine egne fallgruver.

Empirisk terapi endrer sykdomsforløpet og dermed forsinker diagnosen og forvirrer det histologiske bildet, for eksempel det kan være vanskelig å omdanne et sårdannende granulom til en ikke-caseating som gjør differensialdiagnose fra Crohns sykdom etc.

Noen ganger kan dette være årsaken til en dødelig forsinkelse. Men dette er bare en side av mynten så langt som India er bekymret for; hvor i hendene på en akutt kliniker terapeutisk prøve er et veldig trygt våpen. Hele konseptet er basert på den harde virkeligheten at tuberkulose er rundt oss, men vi kan ikke demonstrere AFB som et bevis på sykdommen hos mer enn halvparten av pasientene.

Det er derfor obligatorisk å organisere hele diagnostisk tilnærming til en slags scoring system, som vil inkludere alle aspekter av sykdomsprosessen og viktigst av brutto og endoskopiske / laparoskopiske operative funn, og dermed lette en tidlig diagnose med sikkerhet og selvtillit. Dette vil ikke bare hjelpe til med å starte behandlingen tidlig, men også lage en enhetlig protokoll når det gjelder diagnose og ledelse, selv på nivå med en bosatt lege, noe som gjør det "idiot proof" .

Opinion 2:

Problemer og problemer rundt diagnosen og behandlingen av tuberkuløs infeksjon og sykdom er mer komplekse enn noensinne. Diagnostisering av tuberkulose ved innstilling av atypiske og uvanlige presentasjoner, og behandling av tuberkulose i forbindelse med grov underernæring, substandard narkotika, multiresistensmotstand og samtidig infeksjon med HIV, kan være utfordrende.

De vanligste typene tuberkuløs infeksjon som kirurgen opplever er tuberkuløs lymfadenitt, buk tuberkulose (tuberkulær enteritt og tuberkulær peritonitt) og genitourinær tuberkulose. HIV og TB, og MDR-TB er de andre utfordrende områdene som konfronterer kirurgen.

I TB lymfadenitt er kirurgens rolle i diagnosen begrenset på grunn av lymfeknutens lett tilgang til FNAC. Svært av og til vil det bli krevd en eksisjonsbiopsi dersom en FNAC er ufattelig eller hvis hevelsen ikke regreserer med anti-tuberkulær terapi. Det er imidlertid tuberkulose i magen som gir den mest skremmende utfordringen til kirurgen. Dens uspesifikke symptomer og langvarig kurs går uoppdaget i lange perioder, til de er til stede med livstruende kirurgiske komplikasjoner.

Ikke-spesifikke magesmerter, endring i tarmvaner (vanligvis kronisk steatorrhoic diaré), anoreksi, kvalme, oppkast, lavkvalitetsfeber og vekttap er noen av de vanlige symptomene. Fysiske funn er vanligvis fraværende i de tidlige stadier, og i avanserte tilfeller kan det vises en høyre nedre kvadrant abdominal masse, ascites eller distended tarmsløyfer.

Uten en høy indeks av mistanke er diagnosen TB underliv vanskelig. Kliniske og radiografiske funn er generelt ikke-spesifikke. Den endelige diagnosen krever identifisering av tuberkelbacillus i vev ved smøring eller kultur eller ved endelig histopatologi.

Laparotomi kan vise små tarmstrengninger (ofte flere), en ileokalsmasse, tykkende betent tarmvegg, flere serosale tuberkler, forstørrede og sårende lymfeknuter, tette adhesjoner eller ascites. Mens intraoperative funn er svært suggestive, vil bare histopatologi klinke diagnosen.

I lys av den høye forekomsten av ekstra pulmonal TB i India, har kirurgen ansvaret for å diagnostisere slike tilfeller tidlig og å behandle dem aggressivt. Enhver pasient med uspesifikke abdominale symptomer, særlig smerte og steatorrhoic diaré som varer mer enn to år og ikke reagerer på anti-amebisk behandling, bør sterkt mistenkes for tuberkulær, selv i fravær av lunge- eller systemiske symptomer.

En viktig faktor som kompliserer behandling i India er den utbredte fattigdom og underernæring av den berørte befolkningen, ikke bare reduserer kroppens motstand mot infeksjonen, men påvirker også overholdelse av behandlingen.

Det store antallet pasienter med abdominal Koch, men uten lungesmerter, vekker mistanke om at smittet melk er en viktig kilde til infeksjon, særlig med tanke på det totale fraværet av veterinær screening av melkholdige storfe i India. Siden gastrointestinalt tuberkulose kan forhåndsdefinere AIDS med så mange som 7 år, bør HIV-testing også gjøres obligatorisk hos pasienter med ekstra pulmonal TB. Det ble også stillet spørsmål før en barneleger, en radiolog og en bryst- og TB-spesialist, og vi håper å få svar i løpet av diskusjonen.