Ledelsesstrategier og fremtidige trender i leprosy

Ledelsesstrategier og fremtidige trender i leprosy - av Vibhu Mendiratta

Management Strategies of Leprosy:

Jeg. Behandling av sykdommen.

ii. Behandling av reaksjoner.

iii. Behandling av ulike spedalske relaterte problemer.

iv. Behandling av resistente tilfeller og tilbakefall.

v. Forvaltning av deformiteter.

vi. Forvaltning av de psykososiale aspektene.

Behandling av sykdom og reaksjoner:

De ulike anbefalte behandlingsregimer er som følger: -

1. Monoterapi:

Dapson eller Clofazimin ville være de eneste egnede legemidler for monoterapi. Rifampin er ikke et godt valg da fremveksten av resistente stammer av Mycobacteria leprae er ganske tidlig. Varighet av monoterapi er beskrevet i tabell 1.

Ulemper ved monoterapi inkluderer en høy grad av dapsonresistens, både primær og sekundær og en veldig lang behandlingstid. Imidlertid fortsetter monoterapi fortsatt å være i bruk på områder med begrenset tilgjengelighet av andre legemidler enn dapson / klofazimin.

2. Multi-Drug Therapy (MDT):

Begrunnelsen for MDT i spedalskhet har en analogi med tuberkulosebehandling.

Målene for MDT inkluderer:

Jeg. Avbrudd av overføring av infeksjon og å eliminere alle levedyktige Mycobacteria leprae fra kroppen på kort tid

ii. Forebygging av tilbakefall

iii. Forebygging av rusmiddelresistens og

iv. Forebygging av deformiteter.

Dermed brukes bakteriedrepende stoffer i kombinasjon, og dette reduserer sjansene for utvikling av mutanter som er resistente mot noen av legemidlene i kombinasjon. Kombinasjonsbehandling bør derfor bestå av 2 eller flere effektive stoffer og alle legemidler må virke på organismen på forskjellige måter, slik at sjansene for bacillærresistens overfor alle tre legemidler vil da være ubetydelige.

Ideelt sett bør legemiddelregimet overvåkes fullstendig for å sikre god pasientoverholdelse. Dette er ikke mulig, men en delvis overvåkning av stoffinntaket med intervaller på en måned kan være mulig. WHO (1988) har anbefalt tre regimer for pauci-bacillary (PB) og multi-bacillary (MB) sykdom (tabell 2)

Kriteriene for å avgjøre hvilken multidrugterapi som skal gis, er basert på en slitsprøveundersøkelse, dvs. demonstrasjon av en enkelt bacillus ville fortjener MB-MDT og negativt slit smøring ville bli gitt PB-MDT, (WHO 1988). Pauci bacillary tilfeller som fullfører seks månedlige behandlingssegmenter anbefalt av WHO innen en 9-måneders periode eller MB-tilfeller som fullfører minimum 24 måneders segmenter for MB-tilfeller innen 36 måneder, anses å være kompatible og har fått tilstrekkelig terapi.

En periode eller 5 år med tidlig evaluering (klinisk, bakteriologisk) for MB-pasienter og en gang årlig i 2 år for PB-tilfeller anbefales også. Pasienten blir bedt om å returnere på en gang dersom det er tegn på tilbakefall eller reaksjon (WHO - 1988 anbefalinger).

Behandling av reaksjoner:

(a) Type I Reaksjon:

Sett i borderline-gruppen, dvs. (BT, BB og BL-typer) av spedal, formidles den av type IV-cellemidlet immunitet (CMI). Det er forbedring av CMI enten naturlig eller etter at MDT er startet og klinisk kan oppstå med nevitt og / eller sår i huden.

Generelle tiltak:

1. Unngå fysisk eller følelsesmessig stress.

2. Behandling av en underliggende infeksjon.

3. Fortsettelse av anti-spedalsk behandling.

4. For mild til moderat smerte, administrerer artralgi og feber smertestillende midler.

Spesifikke tiltak:

For en alvorlig type 1-reaksjon som har nevrolitt og sår i huden, er valget av legemiddel glukokortikoid. Det er ingen enkelt anbefaling for alle tilfeller. Startdose bør være 40 - 60 mg / 60 - 80 mg / dag som en enkelt morgendose, og hvis symptomene ikke kontrolleres tilfredsstillende innen 24 - 48 timer, øk dosen med 20-40 mg / d.

Hvis forbedring oppstår innen 6-12 timer etterfulgt av forverring, administrer behandling i delte doser og opprettholde dosen til nevritt smerte er redusert, sår i huden har løst seg og deretter begynner å tappe. Tapering av behandling avhenger av alvorlighetsgraden av reaksjonen. Dette kan kreve 3-6 måneder. Målrettet vurdering av den forbedrende nervefunksjonen kan dokumenteres ved hjelp av nerve ledningsstudier.

Clofazimin hos en pasient som krever langvarig daglig høy dose prednisolon:

Pasienten får 300 mg / dag til å begynne med, og steroid kan være avsmalnet etter 2 - 4 uker. Hvis det ikke er noen alvorlige gastrointestinale klager, kan det være konisk til 100 mg / d innen 1-2 år. Men bruken er kontroversiell, da den ikke er nyttig i den akutte fasen.

(b) Type 2 Reaksjoner:

Generell ledelse er den samme som for type 1-reaksjon.

Spesifikk behandling:

(i) Valgfri medisin er Thalidomide i en dose på 100 mg 3-4 ganger daglig, som vil kontrollere reaksjonen innen 48 timer. Det er så konisk og om mulig blir stoffet avbrutt innen 3-4 uker. Hvis reaksjonen kommer igjen, kan den gjenoppstartes; til tider er det nødvendig med en vedlikeholdsdose på 100 mg daglig eller 100 mg på annen dag, og det bør derfor gjøres forsøk på å avbryte det etter hver 6 måned.

(ii) Kortikosteroider er indikert når reaksjonen ikke er kontrollert med talidomid, og hvis alvorlig nevritt, iridocyklitis, glomerulonephritis og orchitis følger med reaksjonen. Startet i en dose på 40 - 60 mg / d og deretter konisk. Noen pasienter krever en vedlikeholdsdose på 20 - 30 mg på en annen dag i en lengre periode.

(iii) Clofazimin kan brukes som steroidbesparende og antiinflammatorisk middel i tillegg til glukokortikoid i en dose på 100 mg 3 ganger / d og senkes deretter gradvis til 100 mg / d når kontroll er oppnådd.

(iv) Alternativer til prednisolon, talidomid og clofazimin inkluderer klorokin og antimonials. Klokokin startes i en dose på 250 mg tid i en uke og senkes til 250 mg bud i en uke. Deretter fortsetter den i en dose på 250 mg. Til tider kan 250 mg på annen dag være tilstrekkelig til å opprettholde kontrollen.

(v) Kaliumantimontartrat: Til å begynne med, er 30 mg gitt som en 0, 5-0, 1% løsning intravenøst på en annen dag. Det økes deretter til 60 mg. Total dose bør ikke overstige 500-600 mg. Stibofen kan brukes ved intramuskulær rute. Første dose er 1, 5 mg, som økes til 3, 0 mg på 3. dag, fortsetter som 3-5 ml hver annen dag, med en total dose på mindre enn 30 ml.

(c) Andre reaksjoner:

(i) Lucio fenomen:

Det administreres vanligvis med steroider som for type 1 type 2. Det er ikke sett i India.

(ii) Nedrapporteringsreaksjoner:

Siden det oppstår hos en pasient som ikke tar behandling, vil MDT hjelpe og i tilfelle nevrolog smerte er tilstede, vil en kort syklus av glukokortikoid hjelpe.

Andre Leprosy Relaterte problemer:

1. Nevrolitt kan oppstå med eller uten reaksjon:

Glukokortikoid er behandling av valg. Splinting av nerven kan gjøres. Hvis nerven ikke reagerer på medisinsk behandling, kan "Neurolysis" utføres. Intra / perinale injeksjoner av lignokain blandet med langtidsvirkende glukokortikoid hjelper noen ganger til å redusere smerten (det er imidlertid en farlig prosedyre og bør praktiseres med forsiktighet).

2. Nerve Abscess:

Nerven utsettes kirurgisk og skjæres sammen med den tykkede og caseøse nerve fasciculus.

3. Ufølsomhet og skader:

Innføring av behandling for spedalskhet kan forårsake delvis gjenoppretting. Inntil slik gjenoppretting oppstår, er det imidlertid gitt beskyttende tiltak som hansker og spesielle fottøy for å unngå skader på grunn av ufølsomhet.

4. Tørrhet i huden:

Det skyldes redusert evne til å svette og forverres også av clofazimin. Vedlikehold av hudhydrering ved å suge i vann, til hvilken badolje er tilsatt, etterfulgt av bruk av petroleumsglass er nyttig.

Styring av tilbakeslag og motstand:

tilbakefall:

Tilbakeslagsresultater fra seponering av terapi, og i så fall er muligheten for dapsonresistens høy. Slike pasienter behandles med 2 medikamenter i tillegg til dapson i standard WHO MB-regime som vil være effektivt om deres baciller er dapsonresistente eller ikke. Dermed vil rifampicin med clofazimin uten dapson være effektiv.

Drug Resistance:

Rapporter av clofaziminresistens har ikke blitt uavhengig bekreftet, og clofaziminresistens er ennå ikke et stort problem. Hvis en slik motstand utviklet seg, kan rifampicin brukes sammen med et hvilket som helst av de nye antileprosyemedisinene.

Pasienter som er infisert med rifampicinresistent Mycobacteria leprae kan gis clofazimin med noen av de nye antileprosyemedisinene. Dapsone ville ikke være nyttig siden en slik pasient er allerede sannsynlig å være resistent mot dapson. Baciller resistente mot dapson, rifampicin og clofazimin har ikke blitt rapportert hittil.

Forvaltning av deformiteter:

1. Spesifikke deformiteter:

Lokal leprosy relatert patologi er ansvarlig for spesifikke deformiteter. De forekommer hos BL og LL pasienter.

Disse deformiteter inkluderer: -

(a) Ansikts deformiteter inkluderer madarose, rynke av ansikts-, nese- og øre-deformiteter.

(b) Hånddeformasjoner inkluderer svanhalsdeformitet i ENL og bananfinger på grunn av terminal phalangeal resorpsjon.

2. Paralytiske deformiteter skyldes skade på motorens nerver:

De forekommer i hender og føtter, for eksempel klohånd, håndleddfall, fotdråpe, lagofthamos og ansikts parese og er mer vanlig i grensen og rene neuritiske typer.

3. Anesthetiske deformiteter skyldes skader på de ufølsomme delene:

Føtter er det vanligste stedet. Deformiteter inkluderer plantesår, forkortelse av sifre, omfattende skanning av sålen og hornhinnenesår, leukom og blindhet i øynene.

Forebygging og behandling av deformiteter:

1 . Tidlig anerkjennelse og behandling med riktig anti-leprosy medisiner.

2. For paralytiske deformiteter:

Forebygging av reaksjon, styring og institusjon av steroidterapi med fysioterapi er viktig. Endelig korreksjon gjøres ved kirurgi. Før dette må pasienten ha fått tilstrekkelig behandling og sykdommen må herdes før korrigerende prosedyrer og ingen angrep av reaksjon eller nevritt burde ha skjedd minst 6 måneder før man korrigerer paralytiske deformiteter.

3. For bedøvelsesdeformiteter:

1. Vedlikehold av huden ved riktig hydrering og oljing for å forhindre tørrhet.

2. Skadebevissthet skal opprettes i pasienten, slik at daglig undersøkelse av den ufølsomme delen for å oppdage skade er gjort ved bruk av verneutstyr som hansker.

3. Såretoalett

4. Plantar sårdannelse håndteres med

(a) Resten til foten med et understøpt knepuss i minst 3 uker.

(b) Eusol bad, vanning og systemiske antibiotika.

(d) Sinkoksydpasta dressing.

Spesifikke deformiteter kan kreve hårtransplantasjon, ansiktsløftning, rhinoplastikk, nese temporalis overføring, lagofthlmics og mastektomi for gynekomasti.

Forvaltning av de psykososiale aspektene:

Å oppnå medisinsk kur for pasienten løser ikke leprosyproblemet; Livsstandardisering skjer ved å legge vekt på både medisinske og sosiale aspekter av leprosyproblemet.

Dette kan gjøres ved: -

(1) Bedre interprofessional arbeid

(2) Kunnskap og holdninger - ikke alle typer Hansen er smittsomme. Segregasjon er dyrt og fører til en negativ psykologi.

(3) Bedre spedalske tjenester - inkludert medisinske, sosioøkonomiske og yrkesmessige retningslinjer.

Fremtidige trender:

Ideelt sett bør utviklingen av en billig vaksine- eller enkeldos kjemoterapi sikkert korrigere immundefekten, men i virkeligheten synes det å være vanskelig å oppnå et mål i umiddelbar næring. Dette er delvis fordi spedalskhet er et problem, først og fremst av utviklingslandene. Rifampicin er det kraftigste bakteriedrepende stoffet. Tre månedlige doser på 600 mg dreper 99, 999 prosent av baciller. Rolle kombinasjonen av Dapsone + clofazimin er å sikre eliminering av rifampicin resistente mutanter fra bakteriepopulasjonen.

Eksperimentene i nakne mus og kliniske studier tyder på at rifampicinresistente mutanter i en ubehandlet pasient med LL sannsynligvis vil bli eliminert ved 3-6 måneders behandling med dapson-klofazimin. Resultater av feltforsøk (multisentrisk) ved WHO-studie viser at dagens MDT-regime for MB-spedalskhet kan bli forkortet til 12 måneder uten å øke risikoen for å utvikle resistens mot rifampicin.

Alternative MDT-ordninger inkluderer nyere stoffer som ofloxacin, klaritromycin og minocyklin, som gir potensialet til å øke effektiviteten og redusere varigheten av kjemoterapi, f.eks. For pasienter som har rifampicinresistente M. Leprae, som helt og fullt er avhengige av clofazimin, etter følgende anbefalinger.

Jeg. 50 mg clofazimin daglig + 400 mg ofloxacin og 100 mg minocyklin i 6 måneder.

ii. 50 mg clofazimin daglig + 400 mg ofloxacin eller 100 mg minocyklin i minst ytterligere 18 måneder.

iii. Pasienter som ikke aksepterer clofazimin, kan bli tilbudt 400 mg ofloxacin eller 100 mg minocyklin. Alternativt kan månedlig administrering av en kombinasjon av 600 mg rifampicin, 400 mg ofloxacin og 100 mg minocyclin (ROM) tilbys i 24 måneder.

Behandling for enkel lesjon Paucibacillary Leprosy:

Enkel lesion spedalskhet er en spesiell gruppe som kan herdes av en begrenset mengde kjemoterapi. Enkeltdosen av en medisinsk kombinasjon av 600 mg rifampicin, 400 av ofloxacin og 100 av minocyclin (ROM) for behandling av paucibacillary leprosy med enkelt lesjon har blitt anbefalt av WHO og vedtatt av NLEP.

immun~~POS=TRUNC:

En rekke vaksiner inkludert BCG, varme drept M. Leprae, Mycobacterium W, Mycobacterium abana har blitt prøvd, men immunterapi er usannsynlig å spille en viktig rolle i spedalsk eliminering. Det er ingen immunoprofylaktisk rolle for slike vaksiner.

Områder for fremtidig forskning i spedalskhet:

1. Genomisk sekvensering for karakterisering av spesifikke antigener for å utvikle tester for å diagnostisere spedal tidlig og overvåking av resistens mot stoff.

2. Genomisk forskning for subunit vaksiner for M. Leprae.

3. Kortere regime for både MB og PB leprosy, f.eks. Kombinasjon av rifampicin med ofloxacin og minocylin.

4. Forskning er nødvendig for å bestemme mekanismen for nerveskader og nye metoder for å identifisere høyrisikogrupper for tidlig inngrep.

5. Alternative stoffer til kortikosteroider og talidomid for behandling av nevrolitt, som bør være mindre giftige og svært effektive.

6. Operasjonell forskning for å forbedre implementeringen av MDX.