Tilnærming til behandling av kronisk diaré

Tilnærming til behandling av kronisk diaré av Pankaj Tyagi, Gopal K Sachdev!

Innledning og definisjon:

Diaré er best definert som en økt likviditet eller redusert konsistens av avføring som vanligvis er forbundet med økning i frekvens til mer enn normalt. Siden vanlig avføringstank varierer mellom forskjellige individer, er det vanskelig å definere en øvre grense for normal frekvens av tarmbevegelser i befolkningen generelt. Akutt diaré oppgjør vanligvis innen 2-3 uker. Eventuell diaré som varer i mer enn 3 uker er merket som kronisk diaré.

Patogenetiske mekanismer av diaré:

Siden den viktige unormaliteten av avføring i diaré er en økning i mengden vanninnhold i avføringen, er det alltid noen unormalitet, enten ved absorpsjon eller utskillelse av vann i tarmlumen. Normalt kommer 9 liter væske inn i GI-banen hver dag.

en. 2 l ved direkte inntak

b. 1 l som spytt

c. 2L som magesaft

d. 4L som biliary, bukspyttkjertel og tynntarmsekretjoner.

Ved passering gjennom tynntarmen blir 4 til 5 liter væske reabsorbert i jejunum og 3 til 4 liter i ileum; 800 ml absorberes i kolon. Således utskilles ca. 200 ml / dag i avføring. En økning i fluiditeten av avføring kan oppstå på grunn av forstyrret funksjon av enten liten eller stor tarm. Klinisk er det relativt lettere å finne ut om diaréen har liten eller stor tarm opprinnelse. Derfor er det bedre å klassifisere årsakene til kronisk diaré på grunnlag av dysfunksjon av liten eller stor tarm.

patofysiologi:

Liten tarm diaré:

De viktigste funksjonene i tynntarm er:

en. Fordøyelse og absorpsjon av næringsstoffer (proteiner, karbohydrater, lipider)

b. Absorbsjon av vann og elektrolytter

Fordøyelse av mat, selv om det forekommer i tynntarmen, blir hjulpet ved utskillelse av galle fra leveren og bukspyttkjertelen. Normalt består de integrerte prosessene for fordøyelse og absorpsjon av en luminalfase hvor diettfett, proteiner og karbohydrater hydrolyseres og oppløses, hovedsakelig ved bukspyttkjertel og biliær sekresjoner; en andre eller mukosal fase i hvilken terminal hydrolyse av karbohydrat og peptider oppstår og fett behandles og deretter pakkes for cellulær eksport; og til slutt en fjerningsfase, hvor absorberte næringsstoffer går inn i den vaskulære eller lymfatiske sirkulasjon.

Mekanismene som kan føre til diaré på grunn av unormaliteter av tarm er:

en. Overdreven osmotisk belastning i tarmen som fører til overdreven væske i lumen

b. På grunn av utskillelse av isotonisk væske i tarmen

c. Økt motilitet i tarmen

d. Økt ekssudasjon av væske i tarmen

Klinisk er det den første mekanismen, alene eller i kombinasjon med andre mekanismer, er ansvarlig for forekomst av kronisk diaré med tynn opprinnelse.

Stor tarmdiaré:

De viktigste funksjonene i stormen er:

en. Absorbering av ekstra vann og elektrolytter fra luminalt innhold, slik at avføringen blir mer solid

b. Sekresjon av slim som smører passasjen av avføring

Dermed er vanlige mekanismer for diaré med stor tarm opprinnelse:

en. Redusert absorpsjon av vann og elektrolytter

b. Endret motilitet

c. Overdreven utstøting av væske fra den betente slemhinnen i tykktarmen

Diagnostisk tilnærming til pasienter:

Når konfrontert med en pasient av "kronisk diaré", må følgende spørsmål besvares: A. Er diaré med liten eller stor tarm opprinnelse?

De kliniske egenskapene som er nyttige for å skille mellom disse to typer diaré er som følger:

B. Hva er årsaken til tarmtarm diaré:

Når det er en organisk tarmsjukdom, er malabsorpsjon nesten alltid tilstede som resulterer i osmotisk diaré. Sammen med dette er det et element av hypersekresjon og endret motilitet.

I de fleste tarmsykdommene forbundet med aktiv betennelse er mal absorpsjon den overordnede mekanismen som er involvert, mens ekssudasjon bidrar svært lite til årsak til diaré.

Begrepet sekretorisk diaré refererer til diaré som skyldes unormal iontransport i tarmepitelceller. Sekretorisk mekanisme opererer hovedsakelig i akutt diaré, formidlet av forskjellige enterotoksiner.

Sjelden er det kronisk sekretorisk diaré som kan formidles av:

en. Legemidler, f.eks. Avføringsmidler, aminosahcylater som brukes til inflammatorisk tarmsykdom.

b. Gallsaltmalabsorpsjon på grunn av terminal ileal sykdom / dekonjugering i bakteriell overgrowts syndrom.

c. Sjelden kan det være et hormon som produserer tumor, f.eks. VlPoma, neuropeptider, inflammatoriske celleprodukter.

Den kliniske testen som kan skille mellom osmotisk og sekretær diaré er at fasting stopper den osmotiske diaré mens sekretorisk diaré fortsetter. Også avføringen analyserer at i et osmotisk diaré er et osmotisk gap som er 2 × (Na + K) mye lavere enn 290 mOsm \ kg, osmolaliteten av fekalvæsken når den kommer ut i endetarmen. På den annen side kan i sekretorisk diaréstamme osmolalitet hovedsakelig utgis av Na, K og tilhørende anioner, og det osmotiske gapet er derfor lite.

Hos et lite antall pasienter kan primær økning i motilitet være ansvarlig for mild til moderat kronisk diaré som vanligvis vedvarer i løpet av 48 timer. av faste. Unormal GI-motilitet er allment holdt som en potensiell årsak til diaré. Unormal motilitet kan forårsake mild til moderat diaré (fekalvekt vanligvis mindre enn 800 g / dag), som kan vedvare i løpet av 48 timer. periode med faste.

Forsterket motilitet resulterer sannsynligvis i diaré ved å drive bolus som væske raskt gjennom tarmen, og derved redusere kontakttiden til dette væsken med absorberende epitelceller (en prosess som iblant refereres til som "tarmhast").

Noen kroniske diarésykdommer som muligens eller sannsynligvis er forårsaket hovedsakelig eller delvis av hypermotilitet er:

en. hypertyreose

b. Diabetisk autonom nevropati

c. Postvagotomi og post-cholecystektomi

d. Ileal reseksjon

e. Medullary karsinom av skjoldbruskkjertelen

f. Malignt carcinoid syndrom

De to siste årsakene er svært uvanlige, og i de andre årsakene gir en god klinisk historie vanligvis diagnosen.

Hva er årsaken til osmotisk diaré?

Mal-absorpsjonssyndrom (MAS) er årsaken til osmotisk diaré i de fleste tilfeller (unntatt kronisk misbruk av osmotiske avføringsstoffer). Malabsorpsjonssyndrom er definert som absorpsjonssvikt av minst to næringsstoffer.

en. MAS kan skyldes

b. Mukosal sykdom

c. Bukspyttkjertel sykdom

d. Bakteriell overgrowth syndrom

e. Nevrologisk sykdom

f. Postkirurgisk f.eks. Etter gastrektomi, magesåroperasjon

Er mal-absorpsjon tilstede?

Tester som brukes til bekreftelse av MAS er:

Makro-næringsstoffer MAS:

(a) Fekalfettutskillelse - Normal 24 timers fettutskillelse er 6-7gm (6% inntak). Ekskresjon er mye høyere i bukspyttkjertel sykdom enn i tarmtarmsykdom fordi lipase produseres bare av bukspyttkjertelen.

b) D-Xylose testprinsippet av testen er at dette pentos sukker absorberes passivt av proksimal tynntarm, ikke metaboliseres i kroppen og utskilles uendret av nyrene. Vanligvis utskilles mer enn 20% av det i urin i løpet av de første 5 timers inntak. Den unormale testen er indikativ for malabsorpsjon på grunn av en sykdom i tynntarm.

Mikro-næringsstoffer MAS:

(a) Serumkalsium, sink, magnesium, folat og jern; lavere verdier av disse mineralene kan bli funnet i flere malabsorptive lidelser.

(b) Schilling test for vitamin B ₁₂ absorpsjon.

Hva er årsaken til mal-absorpsjon?

(en) Diagnose av tarmsykdom:

(1) Barium-kontraststudier (Barium Meal Follow Through og Enteroclysis), er ikke-spesifikke tegn på malabsorpsjon sett i Ba MFT-studien flokkulering av barium og fragmentering og segmentering. Studier kan også vise morfologiske abnormiteter, f.eks. Strenge, fistler, blindsløyfer etc.

(2) Smal intestinal biopsi (Jejunal / distal duodenal) - Biopsi bør tas i alle tilfeller av tarm diaré. Sykdommen diagnostisert ved biopsi er gitt i tabell 1

(b) Diagnose av kronisk pankreatitt:

I. Test av bukspyttkjertelfunksjon:

en. secretin test

b. bentiromid-test

c. pancreolauryl test

d. lundh måltidstest

e. dual schilhng test

II. Test av bukspyttkjertelmorfologi:

en. Vanlig X-ray-buk-for bukspyttkjertelkalkning

b. CT skanning mage

c. ERCP (endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi)

d. MRCP (magnetisk resonans kolangio-pankreatografi)

Er det en bukspyttkjertel eller tarmtarm årsak til malabsorpsjon?

Differensieringspunktene mellom disse to er som følger:

(c) Bakteriell overvekst syndrom:

Tester for bakteriell overgrowth er:

en. Kultur av tarms aspirat

b. glykopolsyrepustetest

c. "C Xylose pustetest

d. Glukosevannpustetest.

Hva er årsaken til stor tarmdiaré?

Stor tarmdiaré skyldes vanligvis enten forandret motilitet (irritabel tarmsyndrom) eller økt eksodasjon fra betent kolon (kolitt) som kan være smittsom eller ikke-smittsom. Karakteristisk for avføring i kolon diaré er lite volum, vannet, blandet med slim med eller uten friskt eller forandret blod.

Irritabel tarm-syndrom:

Karakterisert av diaré forbundet med abdominal fylde, følelse av ufullstendig evakuering av avføring og normal kolon slemhinne

kolitt:

Betennelsen i tykktarmen fører til dannelse av stor mengde ekssudat i form av slim og blod. Stor tarm er også sted for væskeabsorpsjon (ca. 800 ml / dag). Eventuell betennelse i kolonens slimhinne hindrer også væskeabsorpsjonen og bidrar dermed til diaré. Videre er betennelsen også forbundet med økt motilitet av kolon. Kronisk diaré på grunn av kolitt kan skyldes

(i) Infektive årsaker:

en. tuberkulose

b. schistosomiasis

c. Campylobacter og Yersinia (vanligvis akutt diaré)

(ii) Ikke-smittsom:

en. Inflammatorisk tarmsykdom

b. mikroskopisk og kollagenøs kolitt

c. iskemisk kolitt

d. radasjonskolitt

e. divertikulitt

f. narkotika (NSAIDs, gull, penicillamin, salisylater)