Hepatobiliary tuberkulose: En nærbilde

Hepatobiliary tuberculosis - av Sanjeev Sachdeva, SK Sharma, Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Sudeep Kumar!

Denne artikkelen gir et nært syn på hepatobiliær tuberkulose, som kan oppstå hos pasienter uten klinisk tydelig lungebetennelse, samt hos dem med spredt lungetuberkulose.

Introduksjon og klassifisering:

Selv om infeksjon med Mycobacterium tuberculosis oftest finnes i godt oksygenerte områder av kroppen som apices av lunge og renal cortex, påvirker det leveren på mange måter. På grunnlag av størrelse er det to former for tuberkuløs lever involvering. Den vanligste miliaryen består av små knuter med en diameter på 0, 5 til 2 mm. Det er funnet i 80-100 prosent av obduksjoner hos pasienter med spredt tuberkulose og hos 50-80 prosent av alle pasienter som dør av kronisk lungetuberkulose.

Miliær hepatisk tuberkulose med minimal eller ingen tilsynelatende lunge- eller gastrointestinal involvering, er sjelden blitt rapportert, og betegnes av Terry og Gunnar som "primær" miliær tuberkulose av leveren. Den andre formen kalles makro-nodulært hepatisk involvering med knuter større enn 2 mm er sjeldne.

Dette kan oppstå hos pasienter uten klinisk tydelig lungebetennelse, så vel som hos dem med spredt lungetubberkulose. I 1858 var Bristowe den første som beskrev denne form for hepatisk tuberkulose. Dette skjemaet er delt inn i ulike kategorier: tuberkulom, konglomerat tuberkler, abscess og gallekanal tuberkulose. I 1976 foreslo Zipser begrepet "pseudotumoral" for denne form for hepatisk tuberkulose på grunn av likhetene mellom disse lesjonene og leveren kreft. Tuberkulomer kan være ensomme eller flere. Rolleston og McNee klassifiserte hepatisk tuberkulose i militære og lokale former.

Med modifikasjon kan det tydeligere beskrive ulike former for hepatisk tuberkulose som følger:

1. Miliær hepatisk tuberkulose:

(A) diffus form:

Er assosiert med miliær eller pulmonal TB. Dette er den vanligste formen for "hepatisk involvering" og forekommer hos nesten alle pasienter med miliær tuberkulose.

(B) Nodulær form:

Er også forbundet med systemisk spredning av tuberkuløse baciller, men resulterer i store konglomerat tuberkler eller tuberkuløse abscesser i leveren.

2. Lokal hepatisk tuberkulose:

(A) diffus form:

Disseminert leverinvolvering forekommer med denne typen, men med minimal ekstra-hepatisk tuberkulose og uten pulmonalt tegn på tuberkulose.

(B) Nodulær form:

Denne typen er ekstremt uvanlig og er preget av tuberkuler som sammenfaller for å danne enten stor tumor som tuberkulomer eller abscesser, uten bevis for ekstra hepatisk tuberkulose.

Alvarez Classified Hepatic Tuberculosis som:

1. Miljørform:

Dette er en del av en generalisert miliary TB; og har vanligvis ingen tegn eller symptomer som er relevante for leveren.

2. Granulomatøs sykdom (tuberkuløs hepatitt):

Denne form for hepatisk TB presenterer med uforklarlig feber, mild gulsot (i noen tilfeller), med eller uten hepatomegali; viser fallende granulom på leverbiopsi; og forbedrer med anti-tuberkuløs terapi.

3. Lokalisert hepatisk TB (med tegn og symptomer som er relevante for hepatobiliarykanen):

(i) Uten gallekanalinvolvering, for å inkludere ensomme eller flere noduler, tuberkulom og tuberkuløs leverabsess, og

(ii) Med gallekanal-involvering som forårsaker obstruktiv gulsott, enten ved forstørrede lymfeknuter som omgir gallekanalene eller faktiske tuberkuløse prosesser i det duale epitelet som produserer inflammatoriske strenge.

Begrepet "hepatobiliær tuberkulose" refererer til lokalisert form av hepatisk TB og er en tydelig klinisk enhet med karakteristiske kliniske egenskaper og brutto utseende av leveren, med eller uten involvering av galdeveier. De to hovedbetingelsene som skal differensieres fra lokal tuberkulose i leveren, er leverabscess av annen etiologi og malignitet. Andre differensialdiagnoser inkluderer syfilis, actinomycosis, sarcoidose, hydatidcyst, fascioliasis, ascariasis og schistosomiasis.

Etiopathogenese og Epidemiologi:

Hepatobiliær TB, som andre ekstra pulmonale og gastrointestinale former av TB, skyldes M tuberkulose. Organismen når hepatobiliærkanalen ved hematogen rute, fra en tuberkuløs infeksjon i lungene (som kan være aktiv eller inaktiv) via leverarterien. I enkelte tilfeller kan infeksjon nå lever via portalvenen, spesielt hvis det er samtidig gastrointestinal TB. Tuberkelbacillene kan også nå lever ved lymfatisk spredning. Brudd på en tuberkuløs lymfeknude i portalvenen er også nevnt.

Primær hepatisk TB alene er sannsynligvis sjelden, fordi selv om det ikke finnes kliniske eller radiologiske tegn på TB andre steder, oppdages lung TB ved obduksjon hos de fleste pasienter som døde av klinisk isolert hepatisk TB. Sjeldenheten i lokalisert form kan skyldes lav oksygenspenning i leveren, som hemmer veksten av tuberkelbacillene. Hepatobiliær TB er vanlig i Filippinene og blant filippinske pasienter i utlandet. Leader har beskrevet denne tilstanden oftest hos barn, og i ulike rasegrupper med liten naturlig immunitet mot tuberkulose, som for eksempel Neger og Igoroter.

Alvarez og Carpio i studien fant en 2: 1 mannlig overvekt med flertall innen 11-50 år og med topp forekomst i det andre tiåret i begge kjønn. Flertallet av lokalisert hepatisk TB rapportert i litteraturen forekommer i aldersgruppen 30-50 år. Sann forekomst av isolert lokal hepatisk TB er vanskelig å vurdere, men det ser ut til å være sjeldent.

I Sør-Afrika omfattet det 1, 34 prosent av alle leverformer av TB fra 296 sammenhengende tilfeller sett mellom 1955 og 1981. Hepatobiliær TB kan ses hyppigere hos pasienter med oppkjøpt immunforsvarssyndrom (AIDS), og sykdomsforløpet kan være uvanlig aggressiv hos AIDS-pasienter. Mycobacterium avium-intracellular infeksjon finnes ofte hos pasienter med aids og kan involvere leveren.

Kliniske egenskaper:

Kliniske egenskaper ved hepatobiliær TB inkluderer feber, kulderystelser, vekttap, anoreksi, malaise, magesmerter og hepatomegali. Mindre vanlige presentasjoner inkluderer diaré, gulsott, ascites, splenomegali, xanthomatose og egenskaper som tyder på portalhypertensjon. Pasienter med isolerte ensomme tuberkulomer har en tendens til å ha flere fokale tegn med forstørrende magesmerter og smerte. Store lever tuberkler kan være klinisk stille. I en serie rapportert av Alvarez og Carpio var hepatomegali tilstede i 96 prosent.

Det var nodulært i 55 prosent som simulerte leverkreft og øm i 36 prosent som simulerte leverabscess. Splenomegali og ascites var tilstede i henholdsvis 25 prosent og 9 prosent. Et tegn som er nevnt av Bockus er et friksjonsgni på grunn av tilstedeværelsen av mange tuberkler i leveren kapsel. Gulsott forekommer sjelden i hepatobiliær TB. Det kan være tilstede intermitterende. Som et symptom ble det observert i bare 13 prosent tilfeller i en serie rapportert av Oliva, et al.

Det kan være:

(a) Ekstra lever, på grunn av utvidelse av lymfeknuter plassert ved periduktal, hepatoduodenal ledd, distal felles kanal og porta hepatis-regioner, eller

(b) Intrahepatisk, på grunn av sykdom i leveren parenchyma. Gulsot kan være mild, moderat eller alvorlig. De fleste tilfeller er milde til moderate. Alvorlig gulsott innebærer generelt ekstra-hepatisk obstruksjon.

Laboratoriefunksjoner og diagnostiske hjelpemidler:

Resultatene av leverfunksjonen i hepatobiliær TB er ikke spesifikke og dermed ikke-diagnostiske. Mønsteret i pseudotumoral hepatisk TB ligner på "space-occupying" lesjoner av leveren. Serum ALT og AST nivåer er vanligvis normale eller minimalt forhøyede. Serum ALP er moderat økt. Mens serumalbumin er redusert, øker serumglobulin og protrombintiden er litt forlenget. Hyperbihrubinemi, hvis tilstede, er mild. Normale leverfunksjoner utelukker ikke hepatobiliær TB.

I en serie (Alvarez og Carpio) ble serum ALT økt i 35 prosent, AST i 35 prosent og ALP i 75 prosent. Albumin-globulin-forholdet ble reversert i 81 prosent. Forringede leverfunksjoner ble observert mer hyppig hos pasienter med gulsot. I samme serie ble bryst røntgen abnormiteter og leverkalsifisering på vanlig abdominal røntgen observert henholdsvis 65 prosent og 49 prosent, og scoutfilmer av mage viste abnormiteter i 86 prosent tilfeller, med bevis på leverforstørrelse i 75 prosent.

Imaging Techniques:

Technetium-sulfa kolloid skanning har gitt vei til ultrasonografi, datatomografi (CT) og magnetisk resonans imaging (MR). Leverskanninger viser tuberkulomer som områder med merkingstab, mens de ved ultralyd blir sett på som hypoechoiske masser (hvis det ikke er kalsifisering). CT-skanninger viser disse lesjonene som lav tetthet eller ikke-forbedrende masser; mens både T1 og T2 vektede bilder av MR viser dem som områder med lav signalintensitet (hvis det ikke er kalsifisering, blødning eller fibrose i disse lesjonene).

Ultralyd eller CT utseende av hepatiske tuberkulomer ligner primær eller metastatisk malignitet. Kalkninger i tuberkulomer kan påvises tidligere ved ultralyd enn ved enkle røntgenbilder. Dilaterte intrahepatiske kanaler kan påvises ved ultralyd.

ERCP eller perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) kan brukes til å lokalisere obstruksjonsstedet i galdeveien. I tillegg kan ERCP eller PTC gi galle aspiratprøve for mykobakterier (smearing og kultur). Radionuklidstudier, ultralyd, CT eller MR, enten individuelt eller i kombinasjon, kan ikke gi en endelig diagnose av hepatisk TB. Definitiv diagnose hviler på histologisk og bakteriologisk bevis på TB.

Histologiske og bakteriologiske studier:

Perkutan uutviklet leverbiopsi er mer nyttig for miliær form av hepatisk tuberkulose og tuberkuløs granulomatøs leversykdom. I lokalisert form av hepatisk TB gir guidet (USG, CT eller laparoskopisk) leverbiopsi en høyere suksessrate. Suksessraten for å etablere en diagnose av hepatobiliær TB med uønsket biopsi er 67 prosent sammenlignet med 92 prosent for laparoskopisk diagnose og nesten 100 prosent når det kombineres med en guidet leverbiopsi. Histologisk vurderes funnet av fallende granulom i leverenbiopsiprøven. diagnostisering av TB med mindre annet er påvist.

Det er imidlertid også av og til blitt rapportert i brucellose, coccidioidomycosis og Hodgkins sykdom, men den kliniske presentasjonen er imidlertid forskjellig. Alvarez, et al., Fant rapporterte fallende granulomer i 67 prosent av tilfellene. Histopatologiske funn i leverbiopsi kan omfatte ikke-spesifikk inflammatorisk infiltrering (hovedsakelig lymfocytisk karakter), fokal Kupffer-cellehyperplasi, granulomer (med eller uten tilfeller), fibrose (vanligvis minimal og vanligvis lokalisert i portalen og periportalområdene), fettendring, fokal hepatocytnekrose, og til og med frie hyalinlegemer.

AFB flekk og kultur kreves for å bekrefte diagnosen positivt. Tilstedeværelse av AFB i leverenbiopsiprøven er patognomonisk, men ses bare i 0-35 prosent av tilfellene. Utbyttet av positiv kultur for Mycobacterium tuberculosis er mye lavere. Syrefaste baciller (AFB) er mer utbredt i prøver med caseasje enn hos dem med ikke-caserende epithehoidgranulomer. I tilfelle tuberkuløs leverabscess, kan demonstrasjon av AFB i aspirert pus utstryk eller kultur bekrefte diagnosen.

Noen ganger kan histopatologi eller kultur av skrapping av abscessvegg være nødvendig for diagnose. Alcantara-Payawal et al utviklet en polymerase-kjedereaksjons (PGR) -analyse for identifisering av Mycobacterium tuberculosis i leverbiopsi-prøver med en diagnose av hepatobiliær TB. De rapporterte en suksessrate på 100 prosent for de med endelig diagnose av TB (de som har granulom i tilfelle) og en suksessrate på 78 prosent for de med en presumptiv diagnose av hepatobihary TB, med en samlet PGR-positivitet på 88 prosent.

Dette var gunstig høyere sammenlignet med konvensjonell metode (AFB og kultur) på 0-12 prosent. Diaz et al rapporterte følsomhet av PGR som 100 prosent i Mycobacterium tuberculosis kultur-positive leverbiopsiprøver, og 58 prosent i leverbiopsiprøver som viste fallende granulomer. Disse forfatterne rapporterte en spesifisitet på 96 prosent. Primer sett som kan brukes i PGR assay inkluderer IS 6110-spesifikke primere (som ikke er artsspesifikke) og mtp 40-spesifikke primere, som er artsspesifikke for Mycobacterium tuberculosis.

laparoskopi:

Før tilgjengeligheten av USG og GT var laparoskopi det viktigste diagnostiske hjelpemiddelet ved visualisering av lesjoner på leverflaten og oppnå direkte biopsi i synet. Laparoskopisk utseende kan beskrives som osthvitt, noen ganger kalkhvit, uregelmessige knuter av varierende størrelse, noen av dem som ligner svulmassene. Når det ble kombinert med direkte biopsi med levende syn ble diagnosen tuberkulom i leveren etablert i 100 prosent tilfeller.

Diagnose:

Diagnosen av hepatobiliær TB i endemiske områder / land bør vurderes hos alle pasienter med kronisk høyre øvre kvadrant smerte assosiert med hepatomegali, spesielt hvis de er ledsaget av feber og vekttap. Tilstedeværelsen av assosiert pulmonal TB ved brystrøntgen vil hjelpe diagnosen, men en negativ brystrøntgen utelukker ikke diagnosen.

Tilstedeværelsen av en forstørret, hard nodulær lever, spesielt hvis den er tilstede i mer enn et år, vil favorisere diagnosen hepatobiliær TB i stedet for malignitet. Tilstedeværelse av spredte forkalkninger i en vanlig abdominal radiograf vil trolig være på grunn av TB. Leverbiopsi vil etablere diagnosen dersom granulomer med caseating blir sett.

For å bekrefte diagnosen for et ikke-tilfeldig granulom, ville det være behov for en positiv AFB og / eller kultur for Mycobacterium tuberculosis. Identifikasjon av Mycobacterium tuberculosis av PGR er mer vellykket enn ved konvensjonell metode (AFB og kultur). Hos pasienter med hepatobiliær TB med kronisk tilbakevendende obstruktiv gulsott, vil bruk av PTG eller ERGP lokalisere stedet for galdeobstruksjon.

Behandling:

Behandling for pasienter med gulsot er primært medisinsk, i form av anti-tuberkuløs behandling (ATT) og generelle støttende tiltak. Kirurgisk eller perkutan drenering kan være ekstra hjelp hos pasienter med kalde abscesser, tuberkulomer eller atypiske syrefaste baciller, selv om slike tiltak sjelden er nødvendige.

ATT varighet er vanligvis 1 år. For de pasientene med obstruktiv gulsott, i tillegg til bruk av ATT, bør galde dekompresjon enten utføres ved stentplassering under ERCP, perkutan transhepatisk biliary drainage (PTBD) eller ved kirurgisk dekompresjon hvor det er mulig.

Prognose:

Med effektiv behandlingsprognose er det bra, pasienter blir avebrile innen noen få uker, og oppløsning av levernukler er vanligvis fullført i 6 til 9 måneder. Alvarez og Carpio rapporterte godt respons i 67 prosent av tilfellene av hepatobiliær tuberkulose behandlet med ATT alene. Samme forfattere rapporterte en samlet dødelighet på 12 prosent i serien, til tross for anti-tuberkuløs terapi.

Gode ​​kliniske responser er også rapportert i tuberkuløs leverabsess etter aspirasjon av abscess pluss ATT. Ved bruk av PGR-analyse for Mycobacterium tuberculosis kan vi i fremtiden ha en måte å måle svaret på anti-tuberkuløs behandling, noe som gjør at vi kan vurdere varigheten av behandlingen for hepatobiliær TB.