Rasjonal tilnærming til behandling av diabetisk nephropati av Sanjay Pandit

Denne artikkelen gir en oversikt over rasjonell tilnærming til behandling av diabetisk nephropati. Nylige studier har vist at utbrudd og progresjon av diabetisk nefropati kan forbedres i svært betydelig grad ved flere inngrep, dersom de starter veldig tidlig i løpet av diabetes og nefropati.

Introduksjon:

Diabetes er for øyeblikket den vanligste årsaken til nyresykdom i sluttrinnet (ESRD) i USA og Europa. Dette skyldes fakta at diabetespasienter nå lever lenger, og utbredelsen av diabetes, spesielt type 2, øker. Diabetisk nefropati utgjør omtrent en tredjedel av alle tilfeller av ESRD. Omtrent 20 til 30 prosent av pasientene med type 1 eller type 2 diabetes utvikler tegn på nefropati, men i type 2 diabetes går en meget liten fraksjon til ESRD.

Men på grunn av mye større forekomst av type 2 diabetes utgjør slike pasienter over 50 prosent av diabetespasienter som for øyeblikket er i dialyse. Nylige studier har vist at utbrudd og progresjon av diabetisk nefropati kan forbedres i svært betydelig grad ved flere inngrep, dersom de starter veldig tidlig i løpet av diabetes og nefropati.

Naturhistorie eller diabetisk nephropati:

Det tidligste beviset på nephropati er utseende av lave abnormale nivåer (> 30 mg / dag eller 20 mikrogram / min) albumin i urin, referert til som mikroalbuminuri. En slik situasjon er referert til som begynnende nefropati. Uten spesifikke inngrep, har 80 prosent av pasienter med type 1 diabetes og vedvarende mikroalbuminuri en økning i albuminutskillelse (AER) med en hastighet på 10-20 prosent per år (over en periode på 10-15 år) til stadium av åpen nephropati eller frank albuminuri (> 300 mg / 24 timer eller 200 mg / min).

Hypertensjon manifesterer seg også sammen med løpet av slike fremskritt. Når åpen nephropati manifesterer, uten inngrep, faller GFR over en periode på flere år med variabel hastighet (2 - 20 ml / min / år). I type 1 diabetikere utvikler åpen nephropati seg til ESRD i 50 prosent innen 10 år og over 75 prosent innen 20 år.

En høy andel av type 2 diabetikere har mikroalbuminuri og åpen nephropati ved eller umiddelbart etter diagnose fordi asymptomatisk diabetes faktisk har vært tilstede i mange år før klinisk diagnose er etablert.

Videre kan forekomsten av albuminuri være mindre spesifikk i en type 2 diabetiker. Bare 20-40 prosent av slike pasienter utvikler seg til åpen nephropati og 20 prosent til ESRD. Når GFR begynner å falle, er fallhøsten igjen variabel og kan ikke være vesentlig forskjellig fra de som har type 1-diabetes.

Imidlertid kan større risiko for å dø av tilknyttede sykdommer hos eldre med type 2-diabetes forhindre mange fra å gå videre til ESRD. Etter hvert som behandling for kranspuls sykdom (CAD) fortsetter å bli bedre og bli rimelig, kan flere pasienter med type 2-diabetes overleve lenge nok til å utvikle ESRD. I tillegg til å være den tidligste manifestasjonen av nefropati, er mikroalbuminuri en indikator på kardiovaskulær morbiditet og dødelighet for pasienter med type 1 og type 2 diabetes.

Således er mikroalbuminuri en indikasjon på screening for vaskulær sykdom og aggressive inngrep for å redusere alle kardiovaskulære risikofaktorer (f.eks. Senking av LDL-kolesterol, antihypertensiv behandling, opphør av røyking, opplæringstrening etc.). I tillegg er det foreløpige bevis for å antyde at senking av kolesterol kan også redusere proteinuri.

Screening for Albuminuria:

En rutinemessig urinalyse bør utføres ved diagnose hos diabetikere av type 2. Hvis urinprøver er positive for protein, er en kvantitativ analyse nyttig i utviklingen av en behandlingsplan. Hvis testen for protein er negativ, blir det nødvendig med en test for mikroalbuminuri. Mikroalbuminuri forekommer sjelden i type 1 diabetes før puberteten. Derfor bør screening hos diabetikere av type 1 begynne med puberteten og etter en sykdomsvarighet på minst 5 år. På grunn av vanskeligheter med presis datering av utbruddet av type 2 sykdom i fravær av tidligere demonstrert mikroalbuminuri testing for dets tilstedeværelse bør utføres årlig.

På grunn av variabilitet i urinalbuminutskillelse, bør to av disse prøvene samlet inn i en 3 til 6 måneders periode være unormale før man vurderer at en pasient har krysset en av disse diagnostiske terskelene. Øvelse innen 24 timer, infeksjon, feber, kongestiv hjertesvikt og markert hypertensjon kan forhøye urin albuminutskillelse over baselineverdier.

Screening for mikroalbuminuri kan utføres ved tre metoder:

(1) Måling av albumin til kreatininforhold i en tilfeldig spotprøve

(2) En 24 timers samling som tillater samtidig måling av kreatininclearance, og

(3) En tidsbestemt (f.eks. 4 timer eller over natten) samling.

Den første metoden er den mest pasientvennlige og gir generelt nøyaktig informasjon. Første ugyldig morgenkolleksjon er foretrukket på grunn av den kjente daglige variasjonen i albuminutskillelse. Spesifikk analyse er nødvendig for å oppdage mikroalbuminuri (tabell 1). Kortvarig hyperglykemi, trening, urinveisinfeksjon, moderat til alvorlig hypertensjon, hjertesvikt og akutt feber sykdom kan forårsake en forbigående forhøyelse av urin albuminutskillelse.

Hvis analyser for mikroalbumin ikke er tilgjengelige, kan screening med tabletter eller dipsticks brukes (følsomhet på 95 prosent og spesifisitet på 93 prosent). Alle positive tester av reagensstrimler eller tabletter skal bekreftes ved spesifikke metoder. Det er også en merkbar variasjon i albuminutskillelsen hver dag, så minst to samlinger i en 3 til 6 måneders periode bør vise forhøyede nivåer før en pasient utsettes for å ha mikroalbuminuri.

Rollen av årlig urinpinnestesting etter diagnose av mikroalbuminuri og institusjon av angiotensinomdannende enzymbehandling (ACE) -hemmerterapi og blodtrykkskontroll er uklart. De fleste eksperter anbefaler fortsatt overvåkning for å vurdere respons på terapi og progresjon av sykdommen.

Effekt av glykemisk kontroll:

DCCT, UKPDS, Stockholm Interventions-studien og Kumamoto-studien har vist utvilsomt at intensiv diabetisk terapi kan redusere risikoen for mikroalbuminuri og åpen nefropati hos pasienter med diabetes betydelig. De glykemiske kontrollanbefalinger for alle pasienter med diabetes (tabell 2) i henhold til retningslinjene for ADA bør følges.

Hypertensjonskontroll:

I type 1 diabetes er hypertensjon forårsaket av underliggende diabetisk nephropati og manifesterer typisk sammen med mikroalbuminuri. I type 2 diabetes er hypertensjon vanligvis tilstede ved diagnostisering av diabetes hos omtrent en tredjedel av pasientene. Sameksistensen av glukoseintoleranse, hypertensjon, dyslipidemi, sentral fedme og følsomhet mot kardiovaskulær sykdom antyder en felles underliggende mekanisme som insulinresistens. Dette komplekset kalles ofte syndrom X eller insulinresistenssyndrom.

Hypertensjon i type 2 diabetes kan også skyldes sekundære årsaker som nyrevaskulær sykdom. Isolert systolisk hypertensjon skyldes tap av elastisk overensstemmelse av store fartøy. Generelt er hypertensjon i begge typer assosiert med et utvidet plasmavolum, økt perifer vaskulær motstand og lav reninaktivitet.

Både systolisk og diastolisk hypertensjon øker markant fremdriften av nefropati, og aggressiv antihypertensiv styring reduserer i stor grad graden av fall av GFR. Egnet antihypertensiv inngrep kan øke median levetid i type 1 diabetes sykdom med en reduksjon i dødelighet fra 94 til 45 prosent og en reduksjon av behovet for dialyse og transplantasjon fra 73 til 31 prosent, 16 år etter utvikling av åpen nephropati.

I henhold til anbefalingene fra ADA er målet med behandling for ikke-gravide diabetespasienter over 18 år å redusere BP til mindre enn 130 mm Hg systolisk og 85 mm Hg diastolisk respektfullt. For pasienter med isolert systolisk hypertensjon er det første mål for behandling å redusere systolisk trykk til mindre enn 160 hos pasienter med systolisk blodtrykk på mer enn 180 og ved 20 mmHg for de med systolisk trykk på 160-179 mmHg. Etter at disse målene er oppfylt, angis ytterligere senking.

Et viktig aspekt ved innledende behandling bør bestå av livsstilsendring (vekttap, reduksjon av salt og alkoholinntak og regelmessige øvelser). Hos pasienter med underliggende nefropati behandling med ACE-hemmere er også indikert som en del av første behandling (se nedenfor). Hvis det ikke oppnås tilstrekkelig blodtrykksreduksjon etter 4-6 uker, er ytterligere behandling indikert. Generelt kan disse medisinene bli tilsatt på en trinnvis måte, og deres individuelle bruk kan avhenge av andre faktorer som fluid overbelastning og vaskulær sykdom.

Bruk av antihypertensive midler:

Det positive svaret på antihypertensive behandling kombinert med konseptet som ofte er en progressiv forverring av nyrefunksjonen, uavhengig av den underliggende etiologien, førte til ideen om at hemodynamiske faktorer kan være avgjørende for å redusere GFR. I denne hypotesen forårsaker skade på glomeruli endringer i mikrosirkulasjonen som resulterer i hyperfiltrering som forekommer i de resterende glomeruli med økt intra glomerulært trykk og økt sensitivitet mot angiotensin II. Enkel nephron hyperfiltrering med intra glomerulær hypertensjon er selv skadelig.

Mange studier har vist at hos hypertensive pasienter med type 1-diabetes, kan ACE-hemmere redusere albuminuri og redusere graden av progresjon av nyresykdom i større grad enn noe annet antihypertensivt middel som senker blodtrykket med en sammenlignbar mengde. Andre studier har vist at det er en fordel å redusere utviklingen av mikroalbuminuri i en normotensiv med type 1 diabetes og en normotensiv eller en hypertensive pasient med type 2 diabetes.

Bruk av ACE-hemmere kan forverre hyperkalemi hos pasienter med avansert nyresvikt og / eller hyporeninemisk hypoaldosteronisme. Hos eldre pasienter med bilateral renal arterie stenose og hos pasienter med avansert nyresykdom uten nyrene arteriell stenose, kan ACE-hemmere føre til en rask nedgang i nyrefunksjonen. Hoste kan også oppstå som en bivirkning. Denne klassen av midler er kontraindisert under graviditet og bør derfor brukes med forsiktighet hos kvinner med barnepotensial.

På grunn av en høy andel pasienter som går fra mikroalbuminuri til åpen nefropati og senere til ESRD, anbefales bruk av ACE-hemmere for alle type 1 pasienter med mikroalbuminuri, selv om de er normotensive. På grunn av den variable utviklingshastigheten fra mikroalbuminuri til åpen nefropati og ESRD hos pasienter med type 2-diabetes, er bruk av ACE-hemmere hos normotensive type 2 diabetespatienter imidlertid mindre begrunnet.

Skulle en slik pasient vise fremdriften av albuminuri eller utvikle hypertensjon, er ACE-hemmere tydelig angitt. Effekten av ACE-hemmere ser ut til å være en klasseffekt, slik at valg av middel kan avhenge av kostnader og compliance problemer. Den nylige UKPDS-studien sammenlignet antihypertensive behandling med en ACE-hemmere til det med b-blokkere.

Begge legemidlene var like effektive for å senke blodtrykket og det var ingen signifikante forskjeller i forekomsten av mikroalbuminuri eller proteinuri. Men på grunn av den lave forekomsten av nefropati i populasjonen som studeres, er det uklart om det var tilstrekkelige hendelser for å observere en beskyttende effekt av enten legemiddel på fremdriften av nefropati.

Noen studier har vist at benzotiazepin og fenylalkylamin-klasser av kalsiumkanalblokkere kan redusere nivået av albuminuri, men ingen studier har hittil vist noen reduksjon i fallet av GFR ved bruk. De nye angiotensin II reseptor blokkere som Losartan blir studert hos mennesker med hensyn til nyrevernsvirkninger.

Proteinrestriksjon:

Dyrestudier har vist at begrensning av diettprotein også reduserer hyperfiltrering og intra glomerulært trykk og senker progresjonen i flere modeller av nyresykdom, inkludert diabetisk glomerulopati. Rapporter fra studier hos mennesker med diabetisk nefropati har ikke klart å vise en klar fordel av proteinrestriksjon. På dette tidspunktet er en generell konsensus å foreskrive et proteininntak på ca. 0, 8 g / kg / dag (eller 10% av daglig kaloriinntak) hos en pasient med åpen nephropati. Det har imidlertid blitt foreslått at når GFR begynner å falle, ytterligere begrensning til 0, 6 gm / kg kan vise seg nyttig ved å bremse nedgangen i GFR hos utvalgte pasienter.

På den annen side kan næringsdefekt forekomme hos enkelte individer og kan være forbundet med muskel svakhet. Proteinbegrensede måltidsplaner bør utformes av en dieter kjent med alle komponenter i dietthåndteringen av diabetes.

Andre aspekter av behandling:

Andre standardmodeller for behandling av progressiv nyresykdom og dens komplikasjoner (f.eks. Osteodystrofi) må også brukes når det er angitt som natrium- og fosfatbegrensning og bruk av fosfatbindemidler. Når GFR begynner å falle vesentlig, er henvisning til en lege opplevd i omsorg for slike pasienter indikert. Radio kontrastmedier er spesielt nefrotoksiske hos pasienter med diabetisk nephropati, og azotemiske pasienter bør nøye hydreres før de mottar noen prosedyrer som krever kontrast som ikke kan unngås.

konklusjoner:

Årlig screening for mikroalbuminuri vil muliggjøre identifisering av pasienter med nephropati ved et punkt veldig tidlig i løpet av studiet. Forbedring av glykemisk kontroll, aggressiv antihypertensiv behandling og bruk av ACE-hemmere vil redusere hastigheten på progresjon av nefropati. I tillegg kan proteinbegrensning og andre behandlingsmodaliteter som fosfatreduksjon ha fordeler i utvalgte pasienter.