Immunologisk blodplateutslettelse gjennom trombocytopeni er mediert

Immunologisk blodplateutslettelse gjennom trombocytopeni er mediert!

Det hemostatiske systemet består av blodplater, koagulasjonsfaktorer og endotelceller som fôrer blodkarene.

Under normale omstendigheter oppstår ikke endotelceller som fôrer blodkarene, interaksjonene med blodplater og koagulasjonsfaktorer, og derfor forekommer ikke trombose. Når endotelial kontinuitet er forstyrret, blir den underliggende matrisen eksponert som fører til en koordinert serie hendelser som resulterer i forsegling av defekten (primær hemostase).

Blodplater spiller en viktig rolle i primærhemostasen ved å interagere med subendotelbundet von Willebrand-faktor (vWf) via blodplate-membran-glykoprotein Ib-komplekset. Plättene samhandler med hverandre for å danne et aggregat.

Blodplate-til-blodplate-interaksjon (blodplateaggregering) medieres av blodplate-glykoprotein (GPIIb / IIIA) komplekset på overflaten av blodplate membraner. GPIIb / IIIA-komplekset på hvile blodplater er ikke i stand til å binde vWf eller fibrinogen. Aktivering av blodplater muliggjør binding av disse glykoproteinene og fører til brodannelse av tilstøtende blodplater; og blodplatemorfologien endres dramatisk fra plate til spinte sfærer.

Det er to unike typer granuler i blodplater, alfa granulatene og de tette granulatene. Granulatene inneholder proaggregatoriske faktorer som adenosin-5'-difosfat (ADP), kalsium og fibrinogen. Under blodplateaktivering slippes granulene ut av blodplatene.

Etter aktivering frigjør blodplater de proaggregatoriske faktorene samt syntetiserer tromboxan A2. De proaggregatoriske faktorene og tromboxan A2 fremmer deltakelsen av andre faktorer ved forstørrelse av hemostatisk plugg.

Bortsett fra disse tiltakene, fører aktivering av blodplater til bevegelsen av negativt ladede fosfolipider fra det indre til det ytre bunnlinje av blodplate membran-dobbeltlaget. Denne negative overflaten gir bindingssteder for enzymer og kofaktorer i koaguleringssystemet, noe som resulterer i dannelse av en blodpropp (sekundær hemostase).

Den første hemostatiske plugg består hovedsakelig av blodplater, og den stabiliseres ytterligere av et fibrinmask som genereres i sekundær hemostase. Arresteringen av blødning i et overfladisk sår (blødningstidssår) resulterer nesten utelukkende fra den primære hemostatiske plugg.

Blodplateforstyrrelser fører til defekter i primær hemostase. Tegn og symptomer på trombocytforstyrrelser er forskjellige fra de med koagulasjonsfaktor mangler (forstyrrelser i sekundær hemostase). De primære hemostatiske lidelsene er karakterisert ved langvarig blødningstid, petechiae og purpura.

På den annen side utviser sekundære hemostatiske defekter forsinket dyp blødning (f.eks. Muskler og ledd), og det karakteristiske funn av hemartrose. Blodrose og muskelhematomer er ikke tilstede i primære hemostatiske lidelser. Blodplateforstyrrelser kan enten være en reduksjon i antall blodplater (trombocytopeni) eller mangel på trombocytfunksjon.

Trombocytopeni kan skyldes en av følgende mekanismer:

1. Redusert produksjon av blodplater i benmargen.

2. Økt milt sekvestrering av blodplater.

3. Økt destruksjon av blodplater.

Miltfølelse av blodplater:

Blodplater produseres ved fragmentering av megakaryocytter i beinmarg. Omtrent en tredjedel av blodplater frigjort fra beinmargen sekvestreres i milten, mens de andre to tredjedelene sirkulerer i 7 til 10 dager og deretter fjernes av fagocytter.

Normalt antall blodplater i perifert blod er 150.000 til 450.000 / μl. Siden en tredjedel av blodplater produsert av beinmargen sekvestreres i milten, vil splenektomi øke antall blodplater med 30 prosent.

Når milten forstørres, øker antall sekvestrerte blodplater også, og dermed reduseres antall blodplater. De vanligste årsakene til splenomegali er portal hypertensjon som er sekundær til leversykdom og miltinfiltrasjon med tumorceller i myeloproliferative eller lymfoproliferative lidelser. Pasienter med immunologisk trombocytopeni har vanligvis ikke splenomegali og har økt antall benmarg megakaryocytter.

Beinmargsundersøkelse er ikke nødvendig i de fleste tilfeller av trombocytforstyrrelser. Den isolerte tilstedeværelsen av store blodplater i perifert blod, i fravær av andre tegn på beinmargedysfunksjoner, tyder på normal aktivitet. Beinmargsundersøkelse er nødvendig hos pasienter med et atypisk kurs, splenomegali og hos pasienter som er planlagt for splenektomi.

Trombocytopeni er formidlet ved immunologisk blodplateutslettelse:

1. Autoimmun trombocytopenisk purpura

en. Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP)

b. Sekundær autoimmun trombocytopeni

2. Alloimmun trombocytopeni

en. Post-transfusjon purpura

b. Neonatal alloimmun trombocytopeni.

3. Medikamentinducert immunmediert trombocytopeni.

1. Autoimmun trombocytopenisk purpura:

Autoimmun trombocytopenisk purpura er en tilstand hvor blodplater gjennomgår ødeleggelse som et resultat av autoantistoffer eller immunkompleks avsetting på blodplate membraner; milt (og mindre vanlig leveren) er stedene for blodplate ødeleggelse.

Jeg. Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) er begrepet som brukes når de etiologiske faktorene for uorden er ukjent.

ii. Når den underliggende lidelsen (som for eksempel malignitet) er ansvarlig for dannelsen av blodplateantistoffer eller immunkomplekser, er det kjent som sekundær autoimmun trombocytopeni.

De tilgjengelige kliniske analysene for blodplateassosierte antistoffer eller serum anti-blodplateantistoffer / immunkomplekser er ikke følsomme eller spesifikke nok til rutinemessig klinisk bruk. Derfor er diagnosen autoimmun trombocytopeni gjort ved utelukkelse.

Autoimmun trombocytopenisk purpura er en av de vanligste autoimmune sykdommene. Anti-blodplateantistoffene er rettet mot glykoprotein Ilb / IIIA-komplekset på overflaten av blodplater. De antistoffbelagte blodplater er fanget av miltfaktor og ødelagt. Makrofager feller platelettene (belagt med imunoglobuliner og komplementfragmenter) gjennom Fc-reseptorene av IgG (Fc gamma RI, Fc gamma RII og Fc gamma RIII) og komplementreseptorer (CRl og CR3). Autoantistoffene til autoimmun trombocytopeni fremkaller ikke komplement-mediert trombocytlysis.

Årsaken til utvikling av anti-blodplateantistoffer er ikke kjent. Antistoffene indusert mot virus (etter virusinfeksjoner) kan kryssreagere med blodplater. Antiplatelet antistoffer kan også reagere med megakaryocytter i beinmargen, noe som resulterer i redusert produksjon av blodplater (ineffektiv trombocytopeni).

iii. ITP oppstår som en akutt selvbegrensende form hos barn.

iv. ITP opptrer som en kronisk form hos voksne (og sjelden hos barn)

v. ITP forekommer sjelden som den første manifestasjonen av SLE og andre autoimmune sykdommer.

vi. HIV er ofte assosiert med immun trombocytopeni hos voksne og barn. Trombocytopeni kan oppstå under det akutte retrovirale syndromet sammenfallende med feber, utslett og ondt i halsen hos pasienter med HIV-infeksjon. Trombocytopeni kan være en manifestasjon av AIDs. Ikke uvanlig, trombocytopeni markerer starten på symptomatisk HIV-infeksjon, særlig hos personer som misbruker rusmidler.

en. Akutt ITP:

Akutt ITP forekommer nesten utelukkende hos barn. Hos begge barn er begge kjønnene like berørt og toppfrekvensen forekommer mellom 3 og 5 år. De fleste barn med akutt ITP har en historie med en antecedent akutt virusinfeksjon.

Utbrudd av kliniske symptomer og tegn er plutselig, og de er avhengige av blodplateantallet. Petechiae og økymoser etter mildt traumer oppstår når blodplateantallet er 20.000 til 50.000 / μl; når blodplateantallet er <10.000 / μl generalisert petichiae, økymose og mukosal blødning oppstår; med en blodplateantall på mindre enn 2000 / μl forekommer utbredt økymoser, hemorragisk bullae og retinalblødning.

Tilstedeværelse av lymfadenopati eller splenomegali antyder andre sekundære årsaker til trombocytopeni i stedet for ITP.

Perifer blodspredning viser redusert antall blodplater. Ofte gigantiske blodplater blir sett i det perifere smøret. Trombocytopeni i et ellers sunt barn med normale WBC og RBC er nesten på grunn av ITP. Akutt leukemi er usannsynlig å manifestere som en isolert trombocytopeni uten unormaliteter i smøret.

b. Kronisk ITP:

Kronisk ITP forekommer hos voksne (og sjelden hos barn) i alderen 20 til 40 år, og det er vanligere hos kvinner. Som i akutt ITP hos barn, er blødnings manifestasjoner avhengig av blodplateantallet. I kronisk ITP er antistoffer rettet mot blodplater GPIIb / IIIa eller GPIb / IX glykoprotein (CP) komplekser. Andre plateletantigenmål inkluderer GPV, GPIa / IIa eller GPIV.

Et lavt blodplatetal kan være det første tegn på SLE. Pasienter med leverforstørrelse eller miltforstørrelse eller lymfeknudevidde eller atypiske lymfocytter bør gjennomgå serologisk undersøkelse for hepatittvirus, cytomegalovirus, Epstein-barr-virus, toxoplasma og HIV. Trombocytopeni kan være det første tegn på HIV-infeksjon eller en komplikasjon av AIDS.

Diagnosen av kronisk ITP er utført ved å ekskludere andre årsaker til trombocytopeni. Perifere blodprøver undersøkes for å utelukke trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) eller falsk trombocytopeni som følge av klumping. Ofte gigantiske blodplater blir sett i blodet.

Laboratoriestudier:

Det er ingen enkelt laboratorietest eller klinisk funn for å diagnostisere ITP. ITP er en diagnostisering av utestenging.

Jeg. CBC:

Isolert trombocytopeni er hallmerket av ITP. Tilstedeværelse av anemi av anemi og / eller nøytropeni kan indikere andre sykdommer.

ii. Perifert blodspredning:

Morfologi av RBC og WBC er normal.

Blodplate nummeret er redusert. Morfologi av blodplate er normal med varierende antall store blodplater. I enkelte pasienter med ITP kan megathrombocytter eller stressplater være tilstede. Klumper av blodplater i perifer smøring fra et EDTA-anti-koagulert blod er et bevis på pseudotrombocytopeni. Diagnosen av EDTA-relatert trombocytopeni er bekreftet ved normal blodplate-telling i heparin-anti-koagulert blod eller citrat-anti-koagulert blodprøve.

iii. Test for blødningstid.

iv. Et lavt blodplatetal kan være det første funnet av SLE eller en primær hematologisk forstyrrelse. Derfor bør pasienter med kronisk ITP evalueres for SLE ved antinuclear antistofftest.

v. Pasienter med lever- eller miltforstørrelse, lymfadenopati eller atypiske lymfocytter bør ha serologiske studier for hepatittvirus, CMV, EBV, toxoplasma og HIV.

vi. Anti-blodplateantistofftester:

Anti-blodplateantistoffer: Mange forskjellige analyser for anti-blodplateantistoffer har blitt beskrevet. Men de fleste av testene er besværlige og er ikke tilgjengelige for rutinemessig testing. De anti-blodplateanalysene som utføres i spesialiserte laboratorier, rapporteres å være følsomme og korrelere med det kliniske kurset hos pasienter med ITP.

Normale blodplater inneholder immunoglobulin og andre serumproteiner som albumin i deres alfa granulat. Mengden av immunglobulin i blodplatene er retningsmessig proporsjonal med immunoglobulinkonsentrasjonen i blodet.

Under blodplateaktivering og sekresjon frigjøres blodplateimmunglobulinet sammen med andre alfa granulatproteiner; og det antas at de frigjorte immunoglobuliner binder til blodplateoverflaten. Derfor er det ikke mulig å bruke blodplasmassosierte immunoglobulinanalyser for diagnose av ITP (som skyldes binding av autoantistoffer til blodplateoverflateantigener).

vii. Beinmarg:

Beinmargsundersøkelse hos pasienter med ITP viser megakaryocytisk hyperplasi. Hos trombocytopeniske pasienter over 60 år er benmargsundersøkelse nødvendig for å utelukke myelodysplastisk syndrom eller leukemi. Før splenektomi er beinmargsopsuging forberedt på å evaluere pasienten for mulig beinmargepoplasi eller fibrose.

Behandling av beinmarg er ikke nødvendig hos barn for å diagnostisere akutt ITP, bortsett fra tilfeller der atypiske hematologiske funn observeres (som umodne celler ved perifer blodspredning eller vedvarende nøytropeni). Manglende respons til standardbehandling etter 6 måneder er en indikasjon på benmargestudie.

Behandling:

Akutt ITP:

Akutt ITP hos barn er selvbegrenset og kan derfor ikke kreve behandling. Behandling er nødvendig hovedsakelig for å forhindre intrakraniell eller annen alvorlig intern blødning. Når antall blodplater faller under 20.000 / μl, initieres behandling av mange leger. Behandling med IVIg forårsaker en rask økning i blodplate-teller. Prednison eller intravenøs metylprednisolon er effektive, selv om IVIg gir den raskeste utvinningen. Hos pasienter med overhengende blødning kan steroider og IVIg brukes sammen.

Anti-D immunoglobulinadministrasjon induserer en mild hemolytisk tilstand. Anti-D Ig er nyttig i Rh-positive individer (men ikke hos Rh-negative personer). Imidlertid oppstår en doseavhengig mild anemi, og responsen er begrenset hos splenektomiserte pasienter.

Få barn med akutt ITP undergår ikke spontan remisjon og har kronisk kurs med remisjoner og tilbakeslag som ligner på kronisk ITP hos voksne. Disse pasientene behandles som kronisk ITP hos voksne, bortsett fra at splenektomi bør unngås hvis det er mulig, fordi spontane remisjoner forekommer ofte. Splenektomi hos barn yngre enn 6 år er assosiert med alvorlig postsplenektomi sepsis.

American Society of Hematology anbefaler splenektomi for barn bare hvis de har ITP på mer enn 1 års varighet, og deres blødning resulterer i blodplateantall under 30.000 / μl. Før splenektomi bør barnet immuniseres med Haemophilus influenzae og Streptococcus pneumoniae vaksiner, og de trenger også profylaktisk antibiotikabehandling etter splenektomi.

Kronisk ITP:

Mange leger behandler pasienter med kronisk ITP, når blodplateantallet faller under 50 000 / μl. Steroidene fortsetter inntil blodplateantallet når normalt, og deretter er steroider avsmalnet i 4 til 6 ukers tid. Mange pasienter har hyppige tilbakemeldinger og tilbakemeldinger.

Hvis steroidbehandling feiler, kan splenektomi vurderes. (Splenektomi fjerner noen av de antiplatelet antistoffproducerende stedene, så vel som blodplateutslettingssteder i milten.) Selv om fullstendig remisjon ikke oppnås, vil blodplateantallet være høyere etter splenektomi. IVIg induserer en kortvarig økning i antall blodplater, som varer ca. 2 til 3 uker, både hos pasienter som ble splenektomisert og hos pasienter som ikke ble splenektomisert.

Anti-D-immunoglobulinbehandling er effektiv hos voksne, hvor splenektomi ikke har blitt utført. Anti-D Ig brukes midlertidig under en krise (f.eks. Før splenektomi eller større operasjon). Hos pasienter med svikt etter splenektomi bør man tenke på muligheten for tilstedeværelse av tilleggsmiltemel. Immunsuppresjon med cytotoksiske stoffer som azathioprin eller cyklofosfamid har begrenset verdi. Plasmaferese og ekstrakorporeal protein En adsorpsjon har blitt forsøkt i alvorlige tilfeller.

Autoantistoffene til ITP er IgG, og mer enn halvparten av det normale IgG-bassenget er i det ekstra vaskulære rommet. Plasmaferese fjerner bare en begrenset mengde IgG i blod og derfor er plasmaferese av begrenset verdi i behandlingen.

Blodplate-transfusjon kan være nødvendig for å kontrollere blødning, men det anbefales ikke som en profylakse. Transfuserte blodplater har mindre liv og gjentatte blodplate-transfusjoner kan føre til blodplateisoimmuniseringer.

Steroider eller splenektomi for behandling av symptomatisk trombocytopeni hos pasienter med HIV-infeksjon er mer komplisert fordi disse tiltakene kan øke mottakelsen for opportunistiske infeksjoner. Splenektomi er effektiv hos pasienter med HIV-infeksjon før symptomatiske AID-symptomer starter. Zidovudin og andre antivirale midler som brukes til å behandle HIV-infeksjon, kan forbedre blodplateantallet hos pasienter med HIV-indusert trombocytopeni.

Ny miltfoci kan utvikle seg fra miltceller kaste på operasjonstidspunktet og forårsake sen utbrudd av trombocytopeni. Tilstedeværelse av miltvev i et splenektomert individ oppdages ved undersøkelsen for Howell-jolly legemer i RBCene i et perifert blodspredning (Howell-Jolly-legemer er sett i RBCene av aspleniske individer). Persistens av miltvev er bekreftet ved radio nuklid skanning.

Svangerskap:

Standarddosen av intravenøs Rh Ig for ITP inneholder ca. 10 ganger konsentrasjoner av anti-D som er standard ante partumdose av intramuskulært Rh Ig for immunoprofylakse. Effekten av intravenøst ​​Rh Ig på fosteret som er Rh (D) positivt er ikke kjent. Den hyppigste dødsårsaken i ITP er spontan eller ulykkesfremkalt intrakraniell blødning hvis blodplateantall er lavere enn 10.000 / μl.

Alloimmun trombocytopeni:

1. Posttransfusjon purpura

2. Neonatal alloimmun trombocytopeni.

1. Posttransfusjon Purpura:

Blodplate glykoprotein Ilb / IIIa er et hovedantigen av blodplater. De fleste individer har aminosyren leucin i posisjon 33 [(fosfolipase A ₁ eller PLAl eller human platelet alloantigen (HPA) -la]. Omtrent 1 til 3 prosent av mennesket har aminosyreprolinen i posisjon 33 og homozygoter med prolin i posisjon 33 betegnes fosfolipase-negativ (PLA-negativ) eller HPA-Ib eller fosfolipase A2 (PLA2).

Når blodprodukt fra PLA1-individ transfiseres til PLA2-individ, produserer PLA2-individ antistoffer som reagerer med HPA-la. Disse alloantistoffene ødelegger de transfiserte samt mottakerens egne blodplater og fører til alvorlig trombocytopeni, noe som kan vare i flere uker og noen ganger i flere måneder. Post-transfusjon purpura utvikler 10 dager etter en transfusjon.

Trombocytopeni reagerer på IVIg-terapi. Aggressiv plasmautvekslingsterapi er også effektiv. Kortikosteroider ser ikke ut til å være mye effektive.

Bortsett fra HPA-la, har andre blodplateantigener også blitt involvert i post-transfusjon purpura.

2. Neonatal alloimmun trombocytopeni:

Neonatal alloimmun trombocytopeni er den vanligste årsaken til trombocytopeni og er forbundet med høy dødelighet. Intrakranial blødning i nyfødte er en alvorlig komplikasjon. Som Rhesus (Rh) sykdom, forårsaker alloimmunisering av moral mot blodplanteantigener i neonatal alloimmun trombocytopeni. En høy risiko for neonatal alloimmun trombocytopeni i etterfølgende graviditeter eksisterer, og det har en tendens til å bli forverring med etterfølgende svangerskap på en måte som ligner på Rh sykdom.

De fleste tilfeller av neonatal alloimmun trombocytopeni observeres hos mødre som er PLA2 / PLA2. Noen ganger kan andre blodplateantigener være ansvarlige for neonatal trombocytopeni. Kliniske manifestasjoner i nyfødte inkluderer generalisert petechiae, økymoser, økt blødning på tidspunktet for omskjæring eller venepunktur eller intrakranial blødning.

Trombocytopenien vedvarer i noen dager opptil 3 uker, hvis den ikke behandles. Moren har ingen signifikant obstetrisk historie, mors blodplatetall er normalt, og det finnes ingen nåværende eller tidligere historie av mors ITP. IVIg og maternelt kompatible blodplater brukes til å behandle nyfødte. Maternelle blodplater skal utstråles for å unngå graft mot verts sykdom hos spedbarnet. Steroider er ikke effektive.

Kvinne som hadde en historie med neonatal alloimmun trombocytopeni i hennes tidligere barn, bør henvises til en spesialist i maternell-føtal medisin. Fosteret kan trenge trombocytransfusjon mens det er i utero. Cesarean levering er foretrukket for å redusere risikoen for intrakranial blødning av nyfødte sekundær til traumer som oppstår under leveransen.

Drug-indusert trombocytopeni:

Mange vanlige medikamenter induserer trombocytopeni. Legemidler kan indusere trombocytopeni ved forskjellige mekanismer. De fleste medikamenter forårsaker immunforsvaret ødeleggelse av blodplater. Narkotika kan virke som en hapten og danne narkotika-blodplateproteinkonjugat, som induserer utviklingen av antistoffer mot narkotika-blodplateproteinkonjugatet. Disse antistoffene binder til blodplater og aktiverer komplementproteinene og resulterer i ødeleggelse av blodplate.

En økning i antall blodplater etter seponering av stoffet antyder at stoffet er en mulig årsak til trombocytopeni. Gjentakelse av trombocytopeni etter gjenkjennelse av det samme legemidlet bekrefter stoffet som årsak til trombocytopeni. De fleste pasienter gjenoppretter innen 7 til 10 dager etter at stoffet er avsluttet og krever ingen behandling. Pasienter med trombocyttall på <10.000 til 20.000 / μl har alvorlig blødning og kan trenge glukokortikoider, plasmaferes eller blodplate-transfusjon. Pasientene bør instrueres for å unngå stoffet som forårsaket trombocytopeni.

Heparin og trombocytopeni:

10 til 15 prosent av pasientene på terapeutisk dose heparin utvikler trombocytopeni og kan ha alvorlig blødning eller intravaskulær blodplateaggregering og paradoksal trombose. Heparininducert trombose (hvitt blodproppssyndrom) kan være dødelig hvis det ikke behandles raskt. Heparin-antistoffkomplekser kan binde seg til blodplater og føre til ødeleggelse av blodplater. Heparin kan også forårsake direkte blodplateagglutinering.

Målantigenet er et kompleks dannet mellom heparin og blodplate-avledet heparin-nøytraliserende protein, blodplatefaktor 4. Trombocytopeni og heparininducert trombose gjenoppretter etter seponering av heparinbehandling. Heparinprodukter med lav molekylvekt har en redusert forekomst av heparininducert trombocytopeni. Imidlertid kan antistoffene indusert mot det tidligere administrerte heparin kryssreagere med hepariner med lav molekylvekt også.

Trombotisk trombocytopenisk purpura:

To forstyrrelser, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og hemolytisk uremisk syndrom (HUS) deler mange kliniske trekk. Det ble en gang vurdert at TTP og HUS var varianter av et enkelt syndrom. Nylige funn tyder imidlertid på at ulike patogene mekanismer kan være involvert i TTP og HUS.

TTP er en sjelden og alvorlig blodplateforstyrrelse. TTP har følgende fem funksjoner:

1. Trombocytopeni (med purpura)

2. Mikroangiopatisk hemolytisk anemi

3. Neurologisk dysfunksjon

4. Nyresvikt

5. Feber.

Årsaken til TTP er ikke kjent. Nylige bevis viser at TTP kan være forårsaket av en autoimmun-indusert mangel på metalloproteinase, som er involvert i proteolysen av multimerer av van Willebrand-faktor (vWf). Normalt syntetiseres de ultra store forløpere av vWf i endotelcellene; og de blir behandlet til normal størrelse ved plasma metalloproteinase. TTP kan være forårsaket av et antistoff eller toksin som hemmer aktiviteten til metalloproteinasen.

De unormale ultra store multimerer av vWf antas å indusere blodplateaggregasjon og forårsake blodplateforbruk. Okklusjon av mikrovaskulaturen av blodplater i hjernen, nyre og andre organer resulterer i en rekke symptomer.

I TTP kan det forekomme unormal interaksjon mellom de vaskulære endotelceller og blodplater. Den klassiske histologiske lesjonen av TTP er blodtrombi i mikrovaskulaturen til det berørte organet. Trombiene består overveiende av blodplater med lite fibrin og RBC i forhold til trombiene som forekommer sekundært til intravaskulær koagulasjon.

Endotelcelle autoantistoffer kan ligge til grunn for forening av trombotiske mikroangiopatier og graviditet. Den sjeldne familiære TTP skyldes en medfødt mangel på metalloproteinase. Medfødt mangel på plasma-enzymet metalloproteinase resulterer i en kronisk, tilbakevendende form av TTP.

TTP kan være assosiert med bruk av ulike legemidler (som kinin, tiklopidin, klopidogrel, mitomycin C, cyklosporin A, cisplatin, bleomycin og cyklosporin) og biter. Legemidler kan ha en toksisk effekt på endotelceller i nyremikrovaskulaturen, eller stoffet kan forårsake frigjøring av unormale mengder multimerer med stor molekylvekt vWf fra endotelceller.

Et TTP-lignende syndrom har vært assosiert med SLE, graviditet og noen infeksjoner. TTP kan være assosiert med en rekke prodromale infeksjoner (som CMV, HIV, herpes og bakterier). HUS (og til en viss grad TTP) forekommer ofte etter diarrésykdom med Shigella dysenteriae serotype I og enteropatogen Ecschericiha coll (0157: H7).

Shiga-toksinet produsert av Shigella dysenteriae I og Shiga-lignende toksin produsert av Escherichia coli (0157: H7) kan binde til visse endotelmembran-glykolipider, som fører til cellulær skade. TTP kan forekomme i tredje trimester av svangerskapet.

Medianalderen til pasienter med TTP er ca. 40 år. Generelt forekommer HUS hos barn og TTP forekommer hos voksne.

Kliniske egenskaper:

TTP er forbundet med en episode av influensa som sykdom 2 til 3 uker før presentasjonen. De fleste pasienter har ikke den klassiske pentad av funksjoner nevnt ovenfor. Pasienter med TTP tilstede ved akutt eller subakutt utbrudd av symptomer relatert til nevrologisk dysfunksjon, anemi eller trombocytopeni.

Jeg. Endring i mental status, beslag, hemiplegi, parentes, synsforstyrrelser og avasi er noen av nevrologiske symptomer.

ii. Kliniske egenskaper av anemi. Pasienter kan klage på mørkfarget urin på grunn av hemoglobinuri.

iii. Petechiae er vanlig og pasienten kan presentere med blødning.

iv. 50 prosent av pasientene på presentasjon har feber.

v. Tegn på disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) er karakteristisk fraværende hos pasienter med TTP og HUS.

Laboratoriestudier:

Jeg. CBC:

Antall blodplater reduseres (vanligvis i området fra 20.000 til 50.000 / μl). Perifer blodspredning viser trombocytopeni og moderat til alvorlig schistocytose. Schistocytter kan ikke ses tidlig i løpet av sykdommen, men de vil komme til syne. CBC viser økt retikulocyttall.

ii. Perifert blodutsmyte avslører et mikroangiopatisk bilde. (Karakteristiske hjelmceller og basofile røde blodlegemer er sett.)

iii. Koagulasjonsstudier:

Prothrombintid (PT) og aktivert partiell protrombintid (APTT) er normal hos pasienter med TTP og HUS.

D-Dimers (som indikerer fibrinolyse og dermed trombinaktivering) er vanligvis normale eller mildt forhøyede i TTP.

Fibrinogen er i høy til høyt normalområde. (Disse testene skiller TTP / HUS fra disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), der de fleste koagulasjonsparametrene er unormale.)

iv. Blod urea og kreatininnivåer indikerer alvorlighetsgraden av nedsatt nyrefunksjon (Disse testene er også nyttige ved å differensiere TTP fra HUS).

v. Indikatorer for hemolyse:

en. Serum LDH nivå er hevet

b. Serumbilirubinnivået økes (2, 5 til 4 mg / dl) med det indirekte bilirubinnivået som dominerende.

vi. Direct Coombs 'test er negativ (En positiv direkte Coombs testresultat antyder autoimmun hemolytisk anemi).

vii. Serologiske test for HIV er nødvendig fordi HIV kan være assosiert med TTP.

viii. vWf proteinaseaktivitet:

Testen for vWf proteinaseaktivitet er ikke tilgjengelig ennå. Denne testen kan skille TTP fra HUS og fra DIC.

ix. Blodplateaggregeringstester er nyttige for å skille forskjellige blodplateforstyrrelser.

x. Imaging studier:

CT-skanning og MR kan være nødvendig for å utelukke infarkt og / eller blødning hos pasienter med hjerneslag.

xi. Biopsi er vanligvis ikke nødvendig for å diagnostisere TTP eller HUS. Histologien avslører trombier som er relativt rik på blodplater og fattige i fibrin i mikrovaskulaturen (hvit blodpropp).

Bare 20 til 30 prosent av pasientene med TTP tilstede med klassisk pentad. Tilstedeværelsen av mikroangiopatisk hemolytisk anemi (schistocytter i perifer blodspredning, forhøyet LDH i serum og forhøyet indirekte bilirubin i serum) og trombocytopeni i fravær av andre åpenbare årsaker (som DIC, malign hypertensjon) begrunner diagnosen av TTP.

Ofte er klinisk differensiering av TTP og HUS vanskelig. I utgangspunktet er differensiering vanligvis basert på tilstedeværelsen av nevrologiske symptomer i TTP og den mer alvorlige nyreinnblandingen i HUS.

Behandling:

TTP er en medisinsk nødsituasjon, og derfor er rask anerkjennelse og behandling avgjørende. Plasmautveksling (3 til 5 l / d) initieres og fortsetter daglig til blodplateantallet er normalisert og serum LDH-nivået faller innenfor referanseplassen. Flere uker med plasmautveksling kan være nødvendig før oppnåelse av remisjon. Ferskfrosset plasma skal administreres inntil institusjonen av plasmautveksling. Erstatning med vanlig saltvann og albumin er ikke tilstrekkelig.

Mindre former for TTP kan reagere på steroidbehandling. Splenektomi er indisert hos pasienter som ofte recidiverer og som krever stort volum av plasmautskiftningsterapi. Splenektomi reduserer frekvensen av tilbakefall i kroniske tilbakefallende former av TTP. Vincristin har også blitt rapportert å være nyttig hos pasienter som er ildfaste mot vanlige behandlinger. Nyresvikt behandles tilsvarende.

Hos pasienter som er ildfast mot plasmautveksling, kan cryopoorplasma (eller cryosupernatent) kanskje brukes (Høymolekylære multimerer av vWf fjernes i kryoprecipitatet). Det er rapporter, som viser at pasientene er bedre med terapi ved hjelp av stafylokokprotein en kolonne (Prosorba), som antagelig virker ved å fjerne immunkomplekser. Trombocyttransfusjoner bør unngås med mindre livstruende blødning er tilstede.

Dødeligheten hos pasienter med ubehandlet TTP er 90 prosent. Induksjonen av plasmaskiftterapi har redusert dødelighetsgraden til 10-25 prosent. Iskemiske hendelser som slag, transient-iskemiske angrep, hjerteinfarkt, arytmi, blødning og azotemi er årsakene til akutt sykelighet. Resterende nevrologiske underskudd forekommer hos enkelte pasienter. Relapses forekommer hos 13 til 36 prosent av pasientene.

Hemolytisk urremisk syndrom:

Hemolytisk uremisk syndrom (HUS) har mange likheter med TTP. Nyresvikt er kjennetegn i forbindelse med mikroangiopatisk hemolytisk anemi og trombocytopeni. Aktiviteten til plasmafaktoren som bryter de store multimerer av vWf er vanlig i HUS.

HUS påvirker overveiende barn i alderen 4 til 12 måneder og noen ganger eldre barn. HUS er sjelden hos voksne, der sykdommen ofte er relatert til medisiner, og det kan ta et mer kronisk og seriøst kurs.

I mange tilfeller er HUS foran en mindre feber- eller virussykdom. En infeksiøs eller immunkompleks-mediert årsak er blitt foreslått for utviklingen av sykdommen HUS. I tropene er epidemier av HUS hyppige og ligner en smittsom sykdom

Som i TTP, er ikke spredt intravaskulær koagulasjon (DIC) funnet i HUS. HUS er lokalisert til nyre. Hyalintrombi er sett i de berørte arteriolene og glomerulære kapillærene. Slike trombier er ikke sett i andre fartøy. Neurologiske symptomer (unntatt de som er forbundet med uremi) er uvanlige.

HUS er en sykdom i barndom og barndommen, og sykdommen ligner tett TTP. Pasienter med HUS tilstede med feber, trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi, hypertensjon og varierende grad av akutt nyresvikt.

Det er ingen påvist terapi for HUS. Prognosen og tilnærmingen til behandling av pasienter med HUS ligner TTP. Nedsatt dialyse er nødvendig for å behandle akutt nyresvikt. Ca. 5 til 10 prosent av pasientene har noen kronisk nedsatt nyrefunksjon.

Mange stoffer er knyttet til HUS. Kinin-tilknyttet HUS er nylig blitt beskrevet. Voksne HUS-pasienter bør rutinemessig bli stilt spørsmål om eksponering for kininmedisin / drikker. Det foreslås at kinin kan indusere produksjon av antistoffer som reagerer med endotelceller, hvilket fører til marginering av granulocytter i nyreglomeruli. Kinin-indusert

HUS har en bedre prognose enn andre former for voksen HUS.

Pathologic Inhibitors of Coagulation:

Sirkulerende endogene antikoagulanter kan virke på et hvilket som helst stadium i koagulasjonsprosessen og forstyrre koagulering av blod. De fleste sirkulerende antikoagulantia er antistoffer. Kliniske og laboratorie manifestasjoner ligner den tilsvarende arvelige koagulasjonsforstyrrelsen i mange aspekter. Anti-fosfolipid antistoff syndrom har bredere effekter på koagulasjonssystemet.

Antistoffer mot faktor VIII:

Antistoff til faktor VIII er det mest oppdagede antikoagulantantistoffet.

Antistoffer mot faktor VIII påvises under følgende betingelser:

Jeg. Autoantistoffer mot faktor VIII hos hemofile pasienter.

ii. Autoantistoffer mot faktor VIII hos pasienter med andre autoimmune sykdommer inkludert SLE, reumatoid artritt, psoriasis og pemphigus vulgaris.

iii. Autoantistoffer mot faktor VIII i ondartede forhold (lymfoproliferative forstyrrelser, plasmacelldyscrasier, ikke-hematologiske maligniteter).

iv. Svangerskap

v. narkotika

vi. Idiopatisk.

Autoantistoffer mot faktor VIII ser ut til å være ganske vanlig hos tidligere ubehandlede hemofili-pasienter, og de er ofte forbigående og uten kliniske manifestasjoner. I hemophiliacs som krever kronisk terapi, synes antistoffer mot faktor VIII å være mindre vanlige, kjøp kan være forbundet med et alvorlig utfall. Hemophiliacs med inhibitorer kan kategoriseres som sterke eller svake respondenter til administrert faktor VIII.

Majoriteten av autoantistoffer mot faktor VIII er IgG og ser ut til å være spesifikk for koaguleringsunderenheten av faktor VIII-molekylet (VIIIc). Blødningsangivelsene som skyldes antistoffer mot faktor VIII, er ofte lik de som er sett i hemofili A. Blødningen kan være ildfast mot erstatningsterapi og kan ha svært alvorlige konsekvenser.

Antistoffer mot faktor VIII forekommer vanligvis ved sikt eller innen flere måneder etter fødsel i forbindelse med en første graviditet. Antistoffene kan forsvinne spontant 12 til 18 måneder etter fødselen. Reaksjon av antistoffer under etterfølgende svangerskap er uvanlig. Antistoffer som oppstår under graviditet kan krysse moderkaken.

Behandling av blødning hos pasienter med antistoffer mot faktor VIII utgjør flere utfordringer. Som regel er erstatningsterapi med faktor VIII i den vanlige dosen ineffektiv.

Inhibitorer av faktor IX er observert hos 5 prosent av pasientene med hemofili B og sjelden hos tidligere normale personer. Hemophilia B-pasienter som får antistoffer mot faktor IX, har ofte bruttegener.

Inhibitorer av faktor V har utviklet seg spontant hos tidligere normale eldre personer etter administrering av streptomycin, gentamycin eller penicillin og etter kirurgiske prosedyrer. Noen ganger er faktor V-hemmere assosiert med transfusjon hos arvelige faktor V-mangelfulle pasienter. Antistoffene er vanligvis IgG-isotype.

Antistoffer mot faktor V produserer sjelden alvorlig blødning. Hos pasienter med blødning er blodplate-transfusjon mer effektiv enn plasma. Plasmaferese og immunosuppresjon har blitt rapportert å være effektive hos pasienter med antistoffer mot faktor V. I enkelte pasienter løsner antistoffene spontant.

Inhibitorer av von Willebrand-faktor (vWf):

Ervervet von Willebrands sykdom oppstår i forbindelse med ulike sykdommer (som spredt LE, forskjellige tumorer, lymfoproliferative forstyrrelser, hypothyroidisme og essensiell trombocytose). De fleste tilfeller av anskaffet von

Willebrand sykdommer skyldes et antistoff mot multimerer med høy molekylvekt av vWf som fører til en antigent-antistoffklarering. Ved behandling av den underliggende lidelsen forsvinner de hemostatiske abnormiteter. For pasienter med ervervet von Willebrands sykdom som skyldes en lymfoproliferativ lidelse eller monoklonal gammapati, kan IVIg være effektiv.

Inhibitorer av faktor XIII er rapportert etter transfusjon hos pasienter med arvelig mangel på faktor XIII og hos tidligere normale personer. Det foreslås at stoffet isoniazid kan være involvert i utviklingen av inhibitorer av faktor XIII hos tidligere normale individer. Isoniazid kan endre faktor XIII på en slik måte at faktor XIII blir antigenisk.

Antistoffer mot fibrinogen er rapportert etter transfusjoner hos pasienter med arvelig avibrogenemi. Antistoffer mot protrombin har også blitt rapportert.

Inhibitorer av faktor XI og deres aktiverte former er blitt beskrevet, ofte i forbindelse med SLE. Antistoffer mot faktor X er assosiert med øvre luftveisinfeksjoner med virus eller mykoplasma. Prothrombinkomplekskoncentrater styrer blødningen hos disse pasientene.

Antistoffer mot faktor VII har sjelden blitt rapportert hos pasienter med lungekreft og HIV-infeksjon. Antistoffer mot vævsfaktor er svært uvanlige.