Feber av ukjent opprinnelse: En nærbilde

Feber av ukjent opprinnelse: En nærbilde - av Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Introduksjon:

Feber er en vanlig manifestasjon av en sykdom, og diagnosen krever mønstergenkjenning. Noen ganger kliniske trekk er få, subtile eller utilstrekkelige til å karakterisere en sykdom eller gruppe av sykdommer; Slike tilfeller med feber er gruppert under feber av ukjent opprinnelse (FUG). FUO er en sann diagnostisk utfordring til en lege og trenger grundig og logisk tilnærming.

Beeson og Petersdorf opprettet den klassiske definisjonen av FUO, som omfattet følgende:

(1) En sykdom med mer enn 3 ukers varighet.

(2) Dokumentert feber høyere enn 101 ° F ved flere anledninger.

(3) Mangel på spesifikk diagnose etter en uke med undersøkelsesarbeid i pasienten.

Nylig FUO har blitt klassifisert i klassisk, neutropenisk og hiv-tilknyttet (detaljert i tabell 1).

Største årsaker til feber av ukjent opprinnelse:

Hovedårsaker til FUO (tabell 2) inkluderer infeksjoner (både lokalisert og generalisert), neoplastisk sykdom, bindevevssykdommer og endokrine sykdommer. De tre viktigste årsakene inkluderer infeksjon, malignitet og autoimmune lidelser. En ukjent etiologi etter omfattende undersøkelser varierer fra 7-40 prosent i ulike serier (tabell 3).

Infeksjoner er vanligste årsaken til FUO i utviklingsland; i motsetning til den vestlige verden hvor neoplasma og bindevevssykdommer er hyppigere. Blant infeksjoner forblir tuberkulose den ledende årsaken til FUO over hele verden.

I studier fra India (Handa et al) og i oppsettet vårt er kryptogen TB den vanligste årsaken; få studier rapporterer enterisk feber som den hyppigste etiologien etterfulgt av malaria og tuberkulose (Jung et al.). I vestlige land er sopp og viral (CMV) etiologier hyppigere infeksjoner som oppstår som årsak til FUO.

Blant neoplasmer er lymfom den vanligste svulsten som forårsaker FUO, spesielt mer avanserte og histologisk aggressive typer sykdommer. Nyrcellekarcinom er den hyppigste faste svulsten som presenteres som FUO. Atrielle myksomer og visse leukemier (subleukemisk / aleukemisk variasjon) kan forekomme med FUO. Resultatene fra serie FUO fra vest og fra oppsettet er sammenlignbare i denne forbindelse.

Bindevevssykdom som oftest oppstår som årsak til FUO er Still's sykdom hos unge pasienter og tidsmessig arteritt / polymyalgi rheumatica hos eldre. Faktisk feber og selvindusert infeksjon bør mistenkes når det kliniske syndromet ikke samsvarer med en kjent sykdom. Kliniske ledetråder inkluderer høy temperatur uten takykardi eller hudvarme, uvanlig febermønster (f.eks. Svært kort spike eller tap av kveldsoppgang) og fravær av feber når observatør er tilstede.

Bedrag ved termometermanipulering og termometerveksling er mindre vanlig når kvikksølvpærmetermometre erstattes med raske elektroniske termometre. En annen mekanisme kan være surreptitisk inntak av feber forårsaker rusmidler.

Sann selvinducerte infeksjoner har også blitt rapportert ved å injisere infiserte kroppsvæsker eller andre forurensninger, og resulterende sykdommer kjennetegnes av uforklarlig poly mikrobiell bakterie eller serielle episoder av bakteremi ved forskjellige patogener eller tilbakevendende myke vevsinfeksjoner. Disse pasientene er mer sannsynlig å være kvinner og har ofte medisinsk, sykepleie eller paramedisk bakgrunn.

Narkotikapris:

Kliniske egenskaper er ikke særegne. Febermønstre er forskjellige, rystelser kan forekomme i omtrent halvparten av tilfellene, utslett og eosinofili er sjeldne. Vanligvis går det flere uker mellom oppstart av legemiddel og utbrudd av feber.

Når det forårsakende stoffet er stoppet, feber nesten alltid alltid m to dager. Listen over implicitte legemidler er lang og inneholder noen vanlige legemidler for å behandle feber (dvs. aspirin, NSAID-antibiotika). Diagnose er kanskje vanskelig når infeksjon er superpålagt av legemiddelinducert feber, f.eks. Administrering av INH for tuberkulose og vankomycin for mistanke om bakterieemi.

Det er en drastisk endring i febermønster, parametere av primær sykdom og konstitusjonelle trekk ved å starte et gitt legemiddel. Tidligere feberhistorie ved eksponering for stoffet i en gitt pasient er nesten diagnostisk.

Tilnærming til et tilfelle av FUO:

Evalueringen av FUO trenger en grundig og logisk tilnærming, men ingen uniform algoritme (figur 1) kan gis. For å fullføre diagnosen må gjentatt historie og fysisk undersøkelse utføres på en seriell måte.

Årsakene til FUO er vanligvis kjente lidelser med uvanlige presentasjoner i stedet for sjeldne lidelser. Av og til, manglende bruk av funn på historie, undersøkelse og rutinemessige laboratorietester riktig, forsinkelse m å bestille passende tester og feilfortolkning av testresultater bidrar til feil diagnose.

Dokumentasjon av feber og observasjon av febermønster:

Historie:

En grundig historie er viktig, dette bør inkludere informasjon om tidligere medisinske problemer og medisiner, kirurgiske prosedyrer, reise, eksponering for dyr, miljøgifter og giftstoffer, familieforstyrrelser, alkoholinntak.

Fysisk undersøkelse:

Foruten detaljert opprinnelig undersøkelse er daglig undersøkelse av hud, øyne, negler, lymfeknuter, hjerte og mage obligatorisk. De konkrete funnene som har ført til diagnose av FUO er mange, for eksempel utvidelse av skjoldbruskkjertel (skjoldbruskkjertel), periodontal abscess, fortykkede tidsmessige arterier, hjerteklump som endres med posisjon etc.

Karakteristiske kliniske egenskaper:

Febermønster av malaria, babesiose, syklisk neutropeni og hogdkin lymfom er karakteristisk.

Relativ bradykardi er sett med tyfusfeber, legionærssykdom, psittacosis, leptospirose, brucellose, subakut nekrotiserende lymfadenitt, neoplasma, narkotikamis og feberfeber.

Respons på NSAID kan ses i enkelte neoplasmer og bindevevssykdommer.

Generaliseringen som FUO av langvarig lang varighet er usannsynlig å skyldes infeksjon er ganske pålitelig, men gjelder for få pasienter.

Laboratorieundersøkelser:

Den første laboratorieevalueringen for de fleste pasienter med FUO skal inneholde en fullstendig blodtelling med differensial, urinanalyse / urinkultur, blodkulturer, (sputum, CSF, avføring undersøkelse hvor det er nødvendig) leverfunksjonstester. Tuberkulinprøve bør gjøres i alle tilfeller.

Hvis det er negativt, bør testene gjentas om to uker, 80-90% pasienter med miliær tuberkulose vil være positive til PPD for første eller andre styrke, men en negativ test bør ikke forhindre ytterligere evaluering av tuberkulose. Akutfasereaktanter (ESR, CRP, fibrinogen, haptoglobulin etc.) er ikke-spesifikke og sjelden anvendelige.

Serologi hjelper sjelden med unntak for å bekrefte diagnosen foreslått av andre funn. Overvei fryseserum for mulig titerprøving av et middel isolert senere.

Imaging:

Pasienten bør ha en brystrøntgen, noe som er et verdifullt verktøy for både intrathorak og intrabdominal patologi. Andre relevante stråler kan gjøres, for eksempel røntgenpenn, røntgen av bein osv.

Ultra lyd (US) er en enkel sengetid, billig prosedyre, som er spesielt nyttig for abdominal, bekkenbetingelser, ved å oppdage minimal organomegali, hvilken som helst forskjell i ekkotextur og undersøkelse av retroperitoneale lymfeknuter og masser utilgjengelig for klinisk palpasjon.

Når det kombineres med perkutane biopsier eller aspirasjon, klipper diagnosen ofte. Men USA har noen begrensninger som inter observatørvariabilitet eller dårlig akustisk vindu spesielt til retroperitoneale masser. CT-skanning reduserer denne observatørvariabiliteten ved å standardisere vevets tetthet og vindusbredde ved hjelp av Hounsfield-indeksen. Abdominal CT-skanning har blitt et stort fremskritt i deteksjon av intrabdommal patologi.

Dette kan være en givende test for alle tilfeller av FUO, selv i de hvor det ikke finnes noen egenskaper som tyder på abdominal patologi eller indikasjon på sykdom andre steder. Men det oppretter sjelden en definitiv diagnose, men det hjelper i stedet å lokalisere unormalt vev.

Dette hjelper til slutt legen å identifisere stedet hvor biopsier eller aspirasjon kan gjøres. Mer over deler som skalle og bryst, som er ultralydte, kan enkelt skannes. En CT kan være nyttig ved diagnostisering av tilstander som ikke er avbildet ved rutinemessige stråler, dvs. presakral, paraspinal, epidural, perinephric og sub diaphragmatic abscesser.

MR gir høyere oppløsning enn CT, men er dyrt og bør bare brukes i tilfeller av FUO dømmende.

Ekkokardiografi er obligatorisk i alle tilfeller av FUO, spesielt når det er stor indeks for mistanke om SABE. Det avslører ofte verrucous endokarditt, myxomer, perikardial effusjoner og klinisk ukjente shunts, som alle kan være stedet for SABE. Adventen av TEE har forbedret sin nytteverdi.

Nuclear Imaging-studier er et viktig tillegg til andre for tiden brukte modaliteter ved evaluering av pasienter med feber av ukjent opprinnelse. Bonescanning utført med technetium-merkede fosfonatmidler kan identifisere osteomyelitt når ren røntgenfeil mislykkes, og kan avsløre steder med leddbetennelse eller ususpekt øseøs tumormetastase.

Indium-merkede autologe leukocytter lokaliseres på steder med betennelse på samme måte som umerkede leukocytter. Galliumcitrat akkumuleres i områder med betennelse og i noen svulster, spesielt lymfomer. I de fleste tilfeller er scintigrafi best brukt til å bestemme plasseringen av en lesjon i stedet for å spesifikt identifisere den patologiske prosessen.

Gallium 67 Scan:

Positive resultater har også blitt observert med sarkoidose, lokalisert castlemans sykdom, skjoldbruskbetennelse og gigantisk arteritt. Begrensninger inkluderer falske negative resultater i sekundært infiserte lesjoner og vanskeligheter med å oppdage miltabsessene på grunn av høy bakgrunnsopptak i milten.

Indium111 Scan:

Leukocytter fra pasienten høstes, merkes in vitro og deretter injiseres igjen; prosessen krever 1-2 timer. Skanning skjer 24 timer senere. Homologe donor leukocytter bør brukes hos neutropeniske pasienter.

Fordeler:

Det er svært spesifikt (98%) for infeksjon (i motsetning til gallium). Det er også svært følsomt for en abdominal infeksjonskilde. Hos pasienter med feber av ukjent opprinnelse, er total kroppsdiagnose fordelaktig sammenlignet med CT-skanning eller ultralyd. Preliminær avbildning så tidlig som 4 timer er mulig, men mindre følsom (30-50% av abscessene oppdages etter 24 timer).

ulemper:

24-timers forsinket bildebehandling kan begrense bruken hos kritisk syke pasienter. Falskegative skanninger forekommer ved antibiotisk administrasjon eller ved kronisk infeksjon. Perihepatisk eller miltinfeksjon kan bli savnet på grunn av normal leukocyttakkumulering i disse organene; Lever og milt skanning er nødvendig tillegg i denne situasjonen.

False-positive skanninger forekommer med svelgede leukocytter, blødning, innbyggende rør og katetre, kirurgisk opphylling av hud og tarmaktivitet på grunn av inflammatoriske prosesser. Lung opptak er uspesifisert og har lav forutsigbar verdi for infeksjon. Pasientene må kunne holde seg stille under relativt lange oppkjøpstider (5-10 minutter).

Kontraindikasjoner og risiko:

Det er kontraindisert i svangerskapet på grunn av faren for ioniserende stråling til fosteret. Det innebærer å gi en høy strålingsdose til milt også.

111-merket polyklonalt humant IgG-scintigrafi:

Utnyttelsen av scintigrafi med indium Ill-merket polyklonalt humant IgG-scintigrafi ble vurdert av Kleijn og Ovn hos pasienter med feber av ukjent opprinnelse som oppfylte kriteriene for temperatur på 38, 3 grader C eller mer i minst 3 uker og ingen diagnose i løpet av 1 uke av sykehusopptak.

Blant 24 pasienter med feber av ukjent opprinnelse hadde 13 pasienter fokal 111In-IgG-akkumulering. I ni (38 prosent) av dem førte det positive 111In-IgG-scintigram til den endelige diagnosen; i de andre fire pasientene (17 prosent) var de scintigrafiske funnene ikke nyttige.

I de 11 pasientene med negative 111In-IgG-skanninger, oppsto en omfattende diagnostisk oppgave ingen infeksjon som den endelige diagnosen hos ni pasienter (38 prosent), en hadde en abscess i en nyrecyst som ble påvist flere måneder senere, og i den andre Feberårsaken var en infisert intravenøs linje.

Den generelle sensitiviteten og spesifisiteten av 111In-IgG-scintigrafi var henholdsvis 81 prosent og 69 prosent. Den positive prediktive verdien var 69 prosent og den negative prediktive verdien var 82 prosent. Dermed økte en positiv skanning sannsynligheten for å finne årsaken til feberen, og en negativ skanning utelukket en inflammatorisk komponent med høy grad av sikkerhet.

Invasive Prosedyrer:

Utbyttet av leverbiopsi og benmarg uten laboratorieabnormaliteter for å foreslå underliggende patologi har vist seg å være diagnostisk bare i 15% tilfeller. Diagnose i færre enn halvparten av tilfellene med FUO har skyldes ekskisjonsbiopsi, nålbiopsi eller laprotomi.

Utbyttet er bedre når biopsier er gjort under CT-veiledning eller mens du gjør en laprotomi. Utforskende laprotomi i fravær av lokaliseringsfunksjoner er uvanlig i disse dager, og et mindre traumatisk alternativ er laproskopi.

Behandling av pasienter med FUO:

Hvis det foreligger en høy klinisk mistanke uten andre positive undersøkelser, indikeres en terapeutisk prøve, for eksempel klorokin i de endemiske områdene for malaria; anti-tuberkulære legemidler på høy klinisk mistanke om tuberkulose.

Hvis hele opparbeidelsen er negativ, er kliniske egenskaper som ikke er karakteristiske for å avgrense en spesifikk sykdom, gitt acetaminophen eller aspirin i maksimale doser. Hvis feber fortsetter, kan Ibuprofen eller Indomethacin bli forsøkt, og det anbefales jevnlig å foreta en grundig revurdering hvert 4.6 måneder.