Subklinisk skjoldbrusk sykdom av Ajay Ajmani og SK Jain

Denne artikkelen gir en oversikt over den subkliniske skjoldbrusk sykdom. Denne sykdommen er et kontroversielt tema Mens subklinisk hypothyroidisme er mye diskutert, er subklinisk hypertyreoidisme like utfordrende.

Subklinisk hypertyreose:

Subklinisk hypertyreose er definert som lav skjoldbruskstimulerende hormonkonsentrasjon (med en immunometrisk analyse) med normal serumtroksin og triiodotyroninkonsentrasjon.

Utbredelse:

Utbredelsen av subklinisk skjoldbruskdysfunksjon er 2 - 16 prosent i ulike serier, avhengig av populasjonen som er studert. Det er høyere hos kvinner, alder og i nærvær av nodulær skjoldbruskkjertel sykdom (20 prosent med multi-nodular goiter).

etiologi:

Årsaker til subklinisk hyperthyroidisme er de samme som for åpen hypertyreose (tabell 1).

Klinisk kurs:

Fremgang til åpen hypertyreose forekommer hos mindre enn fem prosent pasienter etter ti år. Det er mer vanlig hos pasienter med uoppdagelig TSH i immunometrisk analyse, sammenlignet med subnormal, men påvisbar TSH, som ofte vender tilbake til normal.

Kliniske effekter:

Kardiovaskulært system: Forholdet til atrieflimmer til TSH-nivå i 10 års oppfølging (Framingham kohort) er nevnt i tabell 2.

Andre effekter som er beskrevet i få rapporter, inkluderer økt systolisk funksjon i venstre ventrikulær syke og masse, nedsatt diastolisk funksjon, redusert maksimal treningskapasitet og redusert utkastningsfraksjon under trening. Det ser ingen tegn på økt dødelighet eller sykehusopptak på grunn av iskemisk hjertesykdom.

Bone Mineral Density: En meta-analyse av 13 studier, som beskriver 750 pasienter på undertrykkende terapi med tyroksin, viste at sammenlignet med friske kvinner viser pre-menopausale kvinner et ekstra tap av tetthet ved distal arm (0, 46%), lårhals (0, 27% ) og lumbale ryggrad (0, 17%), ingen er signifikante. I postmenopausal kvinner var tapene signifikant henholdsvis 1, 39, 0, 77 og 0, 92 prosent

I en annen meta-analyse viste resultatene signifikant overdreven tap i postmenopausale og ikke hos pre-menopausale kvinner, men overraskende resultater var motsatte med erstatningsterapi.

Dette kunne ikke forklares og mange metodologiske begrensninger ble gjenkjent. Forfattere foreslo at et stort langsiktig prospektivt placebokontrollert studie av tyroksinbehandling som vurderer BMD (idealt bruddfrekvens) kan gi avgjørende bevis. Det er mulig gunstig effekt av subklinisk hypertyreose på lipider.

Behandling:

Observasjon kan være den beste politikken til åpen hypertyreose utvikler seg. Terapi kan vurderes hos eldre pasienter med atrieflimmer hvis det er andre kardiovaskulære risikofaktorer eller i nærvær av muskelsykdom (myopati) og skjelettsykdom (osteoporose) eller om det er en stor goiter. I dette tilfellet dersom undertrykkelse av TSH var forsettlig, kan samtidig bisfosfonatbehandling angis.

Subklinisk hypothyroidisme:

Begrepet subklinisk hypothyroidisme brukes til å beskrive en kombinasjon av skjoldbruskfunksjonstester, nemlig en hevet TSH (mindre enn 20mu / l) i forbindelse med normal T4 og fravær av kliniske symptomer (tabell 3). Det er synonymt med kompensert hypothyroidisme.

Fører til:

I dag til dag praksis er dette mønsteret av skjoldbruskfunksjonstest (TFT) generelt sett hos pasienter med ikke-spesifikke klager som tretthet og sløvhet, vektøkning osv. Overdreven hypothyroidisme kan ikke være høy på listen over sannsynlig diagnose, men rekvisisjoner for TFT er blitt økt i økende grad. Selv om åpen hypothyroidisme ikke er uvanlig, eksisterer minst 8 tilfeller av subklinisk hypothyroidisme for hvert enkelt tilfelle av åpen hypothyroidisme. Vanlige årsaker til kompensert eller subklinisk hypothyroidisme er oppført i tabell 3.

Den vanligste årsaken er antatt å være stille autoimmun tyroiditt. Bevis for en autoimmun hypotese er for det meste indirekte og avledet av en rekke tverrsnitt epidemiologiske studier fra ulike deler av verden. Noen gode bevis har blitt produsert med identifisering av sterke risikofaktorer for progresjon mot åpen hypothyroidisme i 20 år oppfølging i Whickham-undersøkelsen. Totalt støtter denne studien hypotesen om et tidlig immunforsvar på skjoldbruskkjertelen, kanskje på grunn av molekylær mimikri med involvering av bakterieantigen.

Det er en innledende skjoldbrusk lymfocytisk infiltrering, som etterfølges av utseende av skjoldbruskkjertel autoantistoffer, hevet TSH og endelig åpen skjoldbruskfeil. Obduksjonsstudier i jod tilstrekkelige områder av verden har vist at lymfocytisk skjoldbruskkjertel er vanlig hos befolkningen generelt, 45 prosent i kaukasiske kvinner og 20 prosent hos kaukasiske menn over 20 år.

Skjoldbrusk-mikrosomale antistoffer er rettet mot skjoldbrusk-peroxidase (TPO-Ab), enzymet som er ansvarlig for jodinering av tyrosin under syntese av skjoldbruskhormon. Dette antistoffet er en svært sensitiv indikator for autoimmune sykdommer i skjoldbruskkjertelen, som er positiv i 95 prosent tilfeller av autoimmun hypothyroidisme, noe som gjør målingen av thyroglobulinantistoffer overflødig. Utbredelsen av TPO-antistoffer øker med alderen, og er over 30 prosent hos kvinner over 70 år (generelt mer enn 10 prosent hos kvinner over 18 år).

Whickham-studien som fulgte 2779 personer i mer enn 20 år, viste økt forekomst av økt TSH med alder. Den positive korrelasjonen mellom hevet TSH og TPO-Ab kan videre tas som støttende bevis for autoimmun hypotese. Utbredelsen av hevet TSH og TPO-Ab er større i jod tilstrekkelige områder som understreker den mulige rollen som jod i skjoldbrusk autoimmunitet.

De to grunnene til å ønske å identifisere kompensert hypothyroidisme ville være:

(a) hvis åpen hypothyroidisme er en uunngåelig konsekvens av kompensert hypothyroidisme og

(b) noen subtile symptomer eller tegn har vist seg å være grunnet kompensert hypothyroidisme

Progresjon mot overdreven hypothyroidisme:

Whickham-undersøkelsen har identifisert noen av faktorene som bestemmer utviklingen. Risikoen er 5 ganger større hos menn sammenlignet med kvinner og er nært relatert til skjoldbruskkjertel autoantistoffer og TSH høyde, men ikke til familiehistorie av skjoldbruskkjertelforstyrrelser eller forekomst av goiter.

I Whickham-undersøkelsen utviklet bare 33 prosent av antistoff-negative kvinner åpen hypothyroidisme over en 20-årig oppfølging. Oddsforhold var åtte hvis en kvinne hadde enten positive antistoffer eller TSH over 6 mU / l, men oddsforholdet stiger til 38 hvis en kvinne har begge positive antistoffer og forhøyet TSH (4, 3% årlig risiko). Risikoen for åpen hypothyroidisme er også større hos personer behandlet med kirurgi eller radioiodin for Graves 'sykdom.

Fordeler med skjoldbrusk hormon erstatning:

Det er motsetning i å diskutere dette problemet fordi mange forfattere inkluderer fravær av symptomer i definisjonen av subklinisk hypothyroidisme. Men hvis subklinisk hypothyroidisme bare er et tidlig stadium av autoimmun skjoldbruskskader, bør en forsiktig undersøkelse avsløre subtile tegn og symptomer. Men siden mange symptomer er vage og ikke-spesifikke, er det vanskelig å få et avgjørende bevis.

Få studier har studert effekten av behandling på somatiske, kognitive og nevropsykiatriske symptomer. Bare meget store studier ville ha muligheten til å gi avgjørende bevis. Men litteraturen har bare små, ukontrollerte studier som ikke gir bestemte svar. To placebokontrollerte rapporter brukte en symptomscore for å vise fordeler forbundet med skjoldbrusk erstatningsterapi i kompensert hypothyroidisme. Cooper et al studerte 32 fag med kompensert hypothyroidisme i en 1-årig dobbeltblind randomisert, placebokontrollert studie.

Dosen av tyroksin ble justert for å holde TSH på mindre enn 3, 5 mU / l. På slutten av ett år var forbedringen i symptomscore vist i tyroksin-gruppen signifikant sammenlignet med placebogruppen. Ulempen med denne studien er imidlertid en liten studiegruppe, og det faktum at de fleste av disse pasientene tidligere hadde blitt behandlet for Graves sykdom, en befolkning, rapporterte generelt en høy prevalens av etterbehandlingstoleranse. Den andre placebokontrollerte; Kryss over (2 x 6 måneder) studie utført av Nystrom og kollegaer hadde også små tall (tyve). Den daglige dosen tyroksin som ble brukt hos alle pasienter var 150 Symptom-poengsum forbedret signifikant i behandlingsperioden.

Mens nevnte studier støtter tanken om at kompensert hypothyroidisme kan være forbundet med nedsatt kognitiv funksjon eller depresjon, er alle disse studiene numerisk ubetydelige. Ytterligere studier er tydelig indikert før en fast konklusjon kan nås. Det samme gjelder studier av effekten av terapi på potensielle markører av perifere skjoldbruskhormonhandlinger som skjelettmuskulaturlaktat og pyruvatproduksjon eller systoliske tidsintervaller. Forbedringen er ennå kontroversiell.

Klassisk undervisning er at hypotyreose er forbundet med høyt LDL-kolesterol, lavt HDL-kolesterol, økt lipoprotein 'a' og en høy forekomst av iskemisk hjertesykdom. Subklinisk hypothyroidisme er 2 - 3 ganger mer vanlig hos personer med forhøyet kolesterol.

En gjennomgang av 148 studier av Benedictsson et al konkluderte med at normalisering av TSH i kompensert hypothyroidisme reduserer totalt kolesterol med 0, 4 mmo1 / 1. Effekten på HDL-kolesterol var inkonsekvent. Forbedringen i åpen hypothyreoidisme var mye større. Kolesterolreduksjonen er minimal i tiden med statiner, og i fravær av bevis for tilknyttet fall i kardiovaskulær morbiditet og dødelighet er ikke et argument for skjoldbruskhormonutskiftning.

Ulemper med behandling:

Forutsatt at TSH-konsentrasjonene gjenopprettes til referanseområdet, er det ingen skade på behandlingen. Når for mye er gitt, er risikoen for osteoporose mer teoretisk enn ekte. Høyrisikogruppen i denne forbindelse er postmenopausale kvinner.

Den andre største bekymringen er effekt på hjertet. Subklinisk hyperthyroidisme er forbundet med trebling av risiko for atrieflimmer hos pasienter over 60 år over en periode på 10 år. På balanse er risikoen for riktig overvåket tyroksinbehandling nesten ikke-eksisterende.

konklusjoner:

Som konklusjon bør man utøve klinisk vurdering. Behandling er indisert hos de som har stor risiko for progression mot åpen hypothyroidisme. I andre bør klinisk vurdering seire, men årlig oppfølging av måling av TSH bør være tilstrekkelig. Slike behandlingsstrategier er skissert i figur 1.